Pergunta da revisão
A revisão avaliou a efetividade de intervenções para promover a saúde que visavam reduzir, ao mesmo tempo, mais de um fator de risco para doenças cardiovasculares. Os fatores de risco foram sobrepeso/obesidade, pressão alta, tabagismo, excesso de colesterol ruim ou pouca atividade física. A finalidade dessas intervenções era a prevenção primária de doenças cardiovasculares em pessoas que vivem em países de baixa e média renda.
Contexto
Estudos conduzidos em países da alta renda indicam que os programas de intervenções que abordam vários fatores de risco ao mesmo tempo não reduzem a probabilidade das pessoas terem eventos cardiovasculares. Porém, é possível que esses programas sejam benéficos em países de baixa e média renda (LMIC em inglês) já que a incidência de doenças cardiovasculares está aumentando nesses lugares e essas populações têm menos conhecimentos sobre as doenças cardiovasculares. Para que os países LMIC possam desenvolver ações bem embasadas nessa área, eles precisam ter evidências relevantes e abrangentes sobre isso. Os componentes das atividades de promoção de saúde podem incluir: (a) orientação nutricional para promover hábitos alimentares saudáveis; (b) redução do consumo abusivo de álcool; (c) aconselhamento para parar de fumar; (d) aconselhamento para aumentar as atividades físicas diárias; e (e) para emagrecer.
Características do estudo
Fizemos uma busca extensa para encontrar todos estudos produzidos até junho de 2014. Identificamos 13 estudos que envolveram 7310 participantes. Dois estudos recrutaram participantes saudáveis e os outros 11 estudos recrutaram pessoas com risco variável para doença cardiovascular, tal como participantes com diagnóstico de hipertensão (“pressão alta”) e diabetes tipo 2. Os participantes foram alocados aleatoriamente (sorteados) para o grupo de intervenção que abordava vários fatores de risco ou para o grupo que não recebeu nenhuma intervenção. Os estudos foram conduzidos entre 2001 e 2010, e publicados entre 2004 e 2012. Três estudos foram conduzidos na Turquia. Dois na China e no México. Um recrutou participantes tanto na China como na Nigéria. Os outros estudos foram feitos no Brasil, Índia, Paquistão, Romênia e Jordânia. O conteúdo das intervenções variou entre os estudos. A maioria dos estudos usou intervenções focadas no aconselhamento nutricional e atividade física. Os participantes foram acompanhados em média por 13,3 meses (variando de 6 até 30 meses).
Resultados principais
Existe pouca evidência a respeito dos efeitos dessas intervenções sobre os eventos cardiovasculares. Apenas um estudo avaliou isso. Nenhum dos estudos incluídos nesta revisão avaliou o risco de morte por qualquer causa. As intervenções que abordam vários fatores de risco podem baixar a pressão arterial sistólica e diastólica, o índice de massa corporal e a circunferência abdominal dos participantes. Não encontramos evidência que esse tipo de intervenção consiga aumentar o consumo de frutas e vegetais, reduzir a proporção de pessoas que fumam, mudar os valores de açúcar no sangue (glicemia) dos últimos 2 a 3 meses, mudar os valores de glicemia em jejum, ou os níveis de colesterol total, HDL ou LDL. Nenhum dos estudos avaliou possíveis danos da intervenção.
Qualidade da evidência
No geral, os estudos incluídos nesta revisão tinham algum risco de viés e houve variações entre os resultados dos estudos. Recomendamos cautela na interpretação dos resultados dessa revisão.
Devido à limitada evidência disponível na atualidade, não pudemos chegar a conclusões quanto à efetividade das intervenções que abordam vários fatores de risco sobre a morbidade e mortalidade cardiovascular combinadas. Existe alguma evidência que essas intervenções podem diminuir os níveis pressóricos, o IMC e a circunferência abdominal de pessoas de LMIC com alto risco para hipertensão e diabetes. Os estudos eram pequenos, tinham algum risco de viés e eram bastante heterogêneos. É necessário fazer mais estudos, maiores e com seguimento por períodos mais prolongados, para confirmar se as intervenções que abordam vários fatores de risco diminuem os riscos de eventos cardiovasculares e mortalidade por DCV em países de baixa e média renda.
Em muitos países de baixa e média renda (LMIC), houve um aumento exponencial da morbidade e mortalidade por doenças cardiovasculares (DCVs) nos últimos anos. Estima-se que aproximadamente 80% de todas as mortes por DCVs ocorram nesses países. Essa população sofre maior exposição a fatores de risco (como tabagismo) e não tem acesso a serviços de saúde efetivos e equitativos (incluindo serviços para detecção precoce de doenças). A evidência proveniente de estudos conduzidos em países da alta renda indica que programas de intervenções que abordam vários fatores de risco não reduzem o risco de eventos por DCVs. Porém, é possível que esses programas sejam benéficos em países de baixa e média renda (LMIC em inglês) já que a incidência de doenças cardiovasculares está aumentando nesses lugares e essas populações têm menos conhecimentos sobre as doenças cardiovasculares.
Avaliar a efetividade de intervenções que abordam vários fatores de risco (com ou sem tratamento farmacológico), focadas nos principais fatores de risco cardiovascular, para a prevenção primária de DCVs em LMIC.
Em 27 de junho de 2014, fizemos buscas (desde o início da base até essa data) nas seguintes bases de dados: Cochrane Library (CENTRAL, HTA, DARE, EED), MEDLINE, EMBASE, Global Health e outras três bases de dados. Também fizemos buscas em duas plataformas de registros de ensaios clínicos e avaliamos as listas de referências dos artigos para identificar estudos adicionais potencialmente relevantes. Não houve restrições de idiomas.
Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que testaram intervenções de promoção de saúde envolvendo mudanças comportamentais (cessação do tabagismo, aconselhamento nutricional, aumento da atividade física), com ou sem tratamento farmacológico, para modificar mais de um fator de risco cardiovascular (como dieta, redução da pressão arterial, tabagismo, colesterol total ou aumento de atividade física). Os estudos deveriam ter um seguimento de pelo menos 6 meses e ser conduzidos em LMIC.
Dois autores, trabalhando de forma independente, avaliaram a elegibilidade e o risco de viés dos estudos e fizeram a extração dos dados. Combinamos os dados dicotômicos usando risco relativo (RR), e os dados contínuos usando a diferença média (MD), e calculamos seus respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%. O desfecho primário foi a combinação dos eventos cardiovasculares fatais e não-fatais.
Um total de 13 ECR preencheram os critérios de inclusão e foram incluídos na revisão. Todos os estudos tinham risco de viés incerto em pelo menos um domínio. Alguns estudos tinham alto risco de viés para geração da sequência de randomização (dois estudos), ocultação da alocação (dois estudos), cegamento dos avaliadores de desfecho (um estudo) e desfechos incompletos (um estudo). A duração e o conteúdo das intervenções variaram entre os estudos. Onze estudos recrutaram pessoas com riscos variados para DCVs, como hipertensos e diabéticos; dois estudos recrutaram pessoas saudáveis. Apenas um estudo avaliou desfechos relacionados a DCVs. As intervenções não reduziram a incidência de eventos cardiovasculares: RR 0,57, IC 95% 0,11 a 3,07, 232 participantes, evidência de baixa qualidade. Devido à imprecisão do resultado (amplitude do intervalo de confiança e pequeno tamanho amostral), é difícil chegar a uma conclusão confiável. Nenhum estudo avaliou mortalidade por todas as causas. As metanálises indicam que esse tipo de intervenção reduz a pressão arterial sistólica (MD -6,72 mmHg, IC 95% -9,82 a -3,61, I² = 91%, 4868 participantes, evidência de baixa qualidade), a pressão arterial diastólica (MD -4,40 mmHg, IC 95% CI -6,47 a -2,34, I² = 92%, 4701 participantes, evidência de baixa qualidade), o índice de massa corporal (MD -0,76 kg/m2, IC 95% -1,29 a -0,22, I² = 80%, 2984 participantes, evidência de baixa qualidade) e a circunferência abdominal (MD -3,31, IC 95% -4,77 a -1,86, I² = 55%, 393 participantes, evidência de qualidade moderada). Porém,a heterogeneidade foi considerável. As evidências foram insuficientes para avaliar o efeito das intervenções no consumo de frutas ou vegetais, tabagismo, hemoglobina glicada, glicemia de jejum, ou no colesterol total, HDL e LDL. Nenhum dos estudos avaliou eventos adversos.
Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Gustavo Campos)– contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br