Pergunta de revisão
Nós revisamos as evidências para ver qual cirurgia usada para tratar pterígio (crescimento no olho) é melhor e mais segura? Queríamos saber que cirurgia foi melhor na prevenção do pterígio recidivar.
Introdução
O pterígio é um crescimento em forma de asa na camada externa de um olho a partir do canto do olho e cruza a fronteira entre o branco do olho e da íris (a parte colorida do olho). Acredita-se que sua causa é a exposição à luz ultravioleta do sol. O crescimento é mais comum em homens e pessoas mais velhas. Se o pterígio é grande o suficiente, a visão pode ser difícultada. Ele também pode fazer o paciente sentir que seu olho está irritado, seco, ou tem algo nele. Ele também pode causar preocupações cosméticas. Em algumas pessoas, o pterígio cresce para cobrir toda a parte anterior do olho e faz com que seja difícil de enxergar.
Cirurgia é necessária para tratar esse crescimento. Mesmo após a cirurgia, ele pode voltar a crescer. Quando o médico remove apenas o crescimento e deixa o local exposto por baixo, o crescimento retorna em cerca de 80% dos pacientes. Uma nova técnica de cirurgia remove o crescimento e, em seguida, cobre o local com o tecido. Isto é chamado uma cirurgia de enxerto de tecido. Quando um enxerto de tecido é usado para cobrir o local nu, o pterígio não regride em tantos olhos como quando o local é deixado nu.
Existem dois tipos de cirurgia de enxerto de tecido: cirurgia com auto-enxerto conjuntival (CAG) e transplante de membrana amniótica (AMT). O objetivo desta revisão foi comparar recorrência do pterígio após esses dois tipos de enxerto de tecido.
Em CAG, tecido a partir de uma outra parte do olho do paciente é removida e, em seguida, colocado sobre o área nua que foi deixada em que o pterígio foi removido. Em AMT, o tecido de placenta de um bebê após o parto é usado para cobrir esta área nua. O cirurgião recebe este tecido a partir de um banco de tecidos.
Características do estudo
Consideramos o tipo de cirurgia de pterígio ser melhor se o pterígio retornado em uma proporção menor de pessoas em três e seis meses após a cirurgia. Pesquisamos os bancos de dados on-line de artigos médicos publicados para encontrar estudos que tinham atribuídos aos participantes uma das duas cirurgias. Incluímos em nossa análise apenas os estudos em que os participantes foram aleatoriamente designados para a sua cirurgia, de modo que eles tinham uma chance igual de ser atribuído a qualquer um. Os participantes do estudo poderiam ter esse crescimento pela primeira vez (pterígio primário) ou podem ter precisado de outra cirurgia, porque o seu crescimento havia retornado a cirurgia anterior. A evidência é atual para Novembro de 2015.
Principais resultados
Encontrámos 20 estudos que compararam as duas cirurgias em um total de 1947 olhos. Nós combinamos as informações dos estudos para determinar qual a cirurgia foi melhor. Seis meses após a cirurgia, o pterígio retornou apenas um terço a mais da metade das vezes em pessoas que tiveram a cirurgia CAG do que em pessoas que tiveram a cirurgia AMT. Esta diferença não pode ser explicado apenas pelo acaso.
Os estudos encontrados não responderam todas as nossas perguntas. Nós ainda queremos saber os efeitos das cirurgias em clareza de visão, a qualidade de visão, qualidade de vida e custos. Mais pesquisas são necessárias que responder a estas perguntas.
Qualidade da evidência
A qualidade geral das evidências a favor de CAG é baixa a moderada por causa de problemas na condução dos estudos e resultados às vezes não eram semelhantes entre os estudos. Pesquisas publicadas no futuro podem ter um impacto sobre as conclusões apresentadas nesta revisão.
Em associação com a excisão do pterígio, transplante autólogo de conjuntiva é associado com um menor risco de recorrência em seis meses 'após a cirurgia do que transplante de membrana amniótica. Os participantes com pterígio recorrente em particular, têm um menor risco de recorrência quando recebem a cirurgia transplante autólogo de conjuntiva em comparação com o transplante de membrana amniótica. Há poucos estudos comparando as duas técnicas no que diz respeito a resultados de acuidade visual, e nós não identificamos estudos que relataram sobre a qualidade de vida relacionada à visão ou custos diretos ou indiretos. A comparação desses dois procedimentos em tais medidas de resultados necessitam uma investigação mais aprofundada. Havia um número insuficiente de estudos que utilizaram adjuvante mitomicina C para estimar os efeitos sobre a recorrência do pterígio em seguimento do transplante autólogo de conjuntiva ou transplante de membrana amniótica.
O pterígio é um crescimento carnudo, em forma de asa na conjuntiva, atravessando o limbo sobre a córnea. Prevalência varia amplamente em todo o mundo. A evidência sugere que a luz ultravioleta é um dos principais contribuintes para a formação de pterígio. Pterígio prejudica a visão, limita os movimentos dos olhos, e pode causar irritação ocular, sensação de corpo estranho e secura. Em alguns pacientes susceptíveis, o pterígio pode crescer ao longo de toda a superfície da córnea, bloqueando o eixo visual.
A cirurgia é o único tratamento eficaz para pterígio, embora a recorrência seja comum. Com técnicas de excisão simples (isto é, excisão do pterígio e deixando esclera nua), o risco de recorrência tem sido relatado como sendo mais de 80%. A excisão do pterígio combinado com um enxerto de tecido tem um menor risco de recorrência. Na cirurgia de transplante autólogo de conjuntiva, o tecido conjuntival de outra parte do olho da pessoa, juntamente com o tecido de limbo é ressecado em uma única peça e usado para cobrir a área a partir da qual o pterígio foi excisada. Outro tipo de cirurgia de enxerto de tecido para pterígio é enxerto de membrana amniótica, em que um pedaço de membrana amniótica do doador é fixado ao limbo e restante na área esclerótica nua após o pterígio ter sido excisado.
O objetivo desta revisão foi avaliar a segurança e eficácia do transplante autólogo de conjuntiva (com ou sem terapia adjuvante), comparado com enxerto de membrana amniótica (com ou sem terapêutica adjuvante) para pterígio. Também planejamos determinar se o uso do MMC apresentou melhores resultados cirúrgicos e avaliar os custos comparativos diretos e indiretos desses procedimentos.
Buscamos em CENTRAL (que contém os Cochrane Eyes and Vision Trials Register) (Edição 10, 2015), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE n-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (Janeiro de 1946 a Novembro de 2015), EMBASE (de Janeiro de 1980 a Novembro de 2015), PubMed (1948 a Novembro de 2015), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (1982 a Novembro de 2015), o meta Register of Controlled Trials ( m RCT) ( www.controlled-trials.com ) (última busca em 21 de Novembro de 2014), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) e a World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). Não foram utilizadas quaisquer restrições de data ou de linguagem nas buscas eletrônicas dos ensaios clínicos. A última busca em bancos de dados eletrônicos foi em 23 de Novembro de 2015.
Incluímos nesta revisão ensaios clínicos controlados randomizados que tinham comparado a cirurgia de transplante autólogo de conjuntiva (com ou sem terapia adjuvante) com a cirurgia de enxerto de membrana amniótica (com ou sem terapia adjuvante) em pessoas com pterígio primário ou recorrente.
Dois revisores selecionaram, independentemente, os resultados de pesquisa e avaliaram os relatórios de texto completo dentre os ensaios clínicos potencialmente elegíveis. Dois revisores extraíram, independentemente, os dados dos estudos incluídos e avaliaram as características dos estudos e risco de viés. O desfecho primário foi o risco de recorrência do pterígio em 3 meses e 6 meses após a cirurgia. Nós combinamos os resultados de estudos individuais em meta-análises utilizando modelos de efeitos aleatórios. Risco de recorrência do pterígio foi relatado usando razões de risco para comparar transplante autólogo de conjuntiva com transplante de membrana amniótica.
Identificamos 20 estudos que analisaram um total de 1947 olhos de 1866 participantes (estudos individuais variaram de 8 a 346 participantes que foram randomizados). Os estudos foram realizados em oito países diferentes: um no Brasil, três na China, três em Cuba, um no Egito, dois no Irã, dois na Tailândia, sete na Turquia e uma na Venezuela. O risco global de viés era incerto, como muitos estudos não forneceram informações sobre os métodos de randomização ou mascaramento para impedir o desempenho e viés de detecção.
A relação de risco de recorrência do pterígio usando transplante autólogo de conjuntiva contra o transplante de membrana amniótica foi de 0,87 (intervalo de confiança de 95% (IC) 0,43-1,77) e 0,53 (IC 95% 0,33-0,85) em 3 meses e 6 meses, respectivamente. Estas estimativas incluem os participantes com pterígio primário e recorrente. Realizamos uma análise de subgrupo para comparar os participantes com pterígio primário com participantes com pterígio recorrente. Para os participantes com pterígio primário, o risco relativo foi de 0,92 (IC 95% 0,37-2,30) e 0,58 (IC 95% 0,27-1,27) em 3 meses e 6 meses, respectivamente. Nós só fomos capazes de estimar a recorrência de pterígio aos 6 meses para os participantes com pterígio recorrente, e a relação risco comparando transplante autólogo de conjuntiva com transplante de membrana amniótica foi de 0,45 (IC 95% 0,21 a 0,99). Um estudo incluído foi uma tese de doutorado e não utilizou ocultação de alocação. Quando este estudo foi excluído em uma análise de sensibilidade, a relação de risco para a recorrência do pterígio no período de acompanhamento de 6 meses foi de 0,43 (IC 95% 0,30-0,62) para os participantes com pterígio primário e recorrente. Um dos desfechos secundários, a proporção de participantes com melhora clínica, foi analisado em apenas um estudo. Este estudo relatou resultados clínicos como o risco de não recidivar, que foi visto em 93,8% dos participantes no grupo de auto-enxerto de conjuntiva de limbo e 93,3% no grupo de transplante de membrana amniótica em 3 meses após a cirurgia.
Nós não analisamos os dados sobre a necessidade de repetir a cirurgia, a qualidade de vida relacionada à visão, e os custos diretos e indiretos da cirurgia devido a um número insuficiente de estudos que relatam estes desfechos.
Treze estudos relataram eventos adversos associados com a cirurgia de transplante autólogo de conjuntiva e cirurgia de transplante de membrana amniótica. Os eventos adversos que ocorreram em mais de um estudo foram granuloma e granuloma piogênico e aumento da pressão intra-ocular. Nenhum dos estudos incluídos relatou que os participantes tinham desenvolvido astigmatismo induzido.
Tradução da Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil (Laryssa Kataki de Oliveira Veloso) Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com Translation notes: CD000000