Introdução
Os profissionais de saúde que tratam pacientes com infecções como o coronavírus (COVID-19) estão em risco de infectar-se. Os profissionais de saúde usam equipamentos de proteção individual (EPI) para se protegerem de gotículas de tosse, espirros ou outros fluidos corporais de pacientes infectados e de superfícies contaminadas que possam infectá-los. Os EPI incluem batas, aventais ou macacões, luvas, máscaras e equipamentos de respiração (respiradores) e óculos de proteção. O EPI precisa ser colocado corretamente. Porém, ele pode ser desconfortável de usar, e os profissionais de saúde podem contaminar-se quando o retiram. Alguns EPIs foram adaptados, por exemplo com a adição de abas para a pessoa puxar na hora da retirada, o que facilitaria a remoção do equipamento. As orientações sobre os procedimentos corretos para colocar e retirar os EPIs estão disponíveis em organizações como o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), nos EUA.
Esta é a atualização de 2020 de uma revisão publicada pela primeira vez em 2016 e previamente atualizada em 2019.
O que nós queríamos descobrir?
Nós queríamos saber:
qual tipo de EPI ou combinação de EPIs dá aos profissionais de saúde a melhor proteção;
se modificar o EPI para facilitar sua remoção é efetivo;
se seguir as orientações sobre a remoção dos EPIs reduz o risco de contaminação;
se o treinamento dos profissionais de saúde reduz seu risco de contaminação.
O que nós encontramos?
Encontramos 24 estudos relevantes (2278 participantes) que avaliaram diferentes tipos de EPIs, o uso de EPIs modificados, procedimentos para colocação e remoção de EPIs e diferentes tipos de treinamento. Dezoito dos estudos não avaliaram profissionais de saúde que estavam tratando pacientes infectados, mas simularam o efeito da exposição à infecção usando marcadores fluorescentes ou vírus ou bactérias inofensivas. A maioria dos estudos tinha poucos participantes, e apenas um ou dois estudos abordaram cada uma das nossas questões.
Tipos de EPIs
Os EPIs que cobrem mais o corpo protegem mais os profissionais. Porém, esse tipo de EPI é menos confortável e geralmente é mais difícil de colocar e de retirar. O macacão é o EPI mais difícil de retirar, mas pode oferecer a melhor proteção; em seguida vêm as batas compridas, as batas normais e os aventais. Os macacões usados junto com respiradores são difíceis de colocar mas protegem mais do que o uso de máscaras com batas. O uso de EPIs feitos de material mais respirável são mais confortáveis e trazem risco de contaminação semelhante os EPIs feitos de outros materiais. Apesar das melhorias no desenvolvimento dos EPIs, metade dos estudos relataram que a contaminação dos profissionais foi frequente.
EPIs modificados
As batas com luvas presas aos punhos (para cobrir os pulsos e que são retirados juntos) e as batas modificadas para se ajustar bem ao pescoço podem reduzir a contaminação. Além disso, adicionar abas às luvas e às máscaras faciais pode levar a menos contaminação. Porém, um estudo relatou que o número de erros ao colocar ou retirar batas modificadas não foi menor.
Orientações sobre o uso dos EPIs
Seguir as orientações do CDC para retirar aventais ou batas, ou quaisquer instruções para retirar os EPIs em comparação com as preferências do próprio indivíduo, pode reduzir a auto-contaminação. A retirada da bata e das luvas de uma vez (juntas), o uso de dois pares de luvas, e a limpeza das luvas com alvejante ou desinfetante (mas não com álcool) também pode reduzir a contaminação.
Treinamento dos profissionais
O treinamento presencial, a simulação em computador e assistir a vídeos de treinamento são intervenções que diminuem mais os erros na retirada dos EPIs do que o treinamento realizado apenas como material escrito ou uma palestra tradicional.
Certeza da evidência
Nossa certeza (confiança) nas evidências é limitada porque os estudos simularam uma infecção (ou seja, não foi real), e tiveram poucos participantes.
O que ainda precisamos descobrir?
Não encontramos estudos que investigaram o uso de óculos de proteção ou escudos faciais. Não estamos certos sobre a melhor maneira de retirar os EPIs após o uso e o melhor tipo de treinamento no longo prazo.
Os hospitais precisam organizar mais estudos, e os pesquisadores precisam chegar a um acordo quanto a melhor maneira de simular a exposição a um vírus.
No futuro, os estudos com simulação precisam ter pelo menos 60 participantes cada, e usar a exposição a um vírus inofensivo para avaliar que tipo e combinação de EPIs protege mais.
Seria útil se os hospitais pudessem relatar e registrar o tipo de EPI utilizado pelos seus profissionais. Isso seria importante para fornecer informações da vida real, o que é muito necessário no momento.
Data da busca
Esta revisão inclui estudos publicados até 20 de março de 2020.
Existe evidência de qualidade muito baixa ou baixa de que EPIs que cobrem mais o corpo protegem mais. Porém, esse tipo de EPI também é mais difícil de colocar e tirar, e é menos confortável. O uso de EPIs feitos com materiais mais leves leva a contaminação similar, mas o usuário pode ficar mais satisfeito. Modificações no design do EPI, tais como adicionar abas para puxar na retirada, podem diminuir o risco de contaminação. As seguintes intervenções na colocação e retirada dos EPIs podem reduzir o risco de contaminação e aumentar a aderência: seguir as recomendações do CDC para retirar o equipamento, retirar a luva e a bata em uma única etapa, usar dois pares de luvas, seguir instruções orais durante a retirada, e usar desinfetantes nas luvas. O treinamento presencial sobre uso do EPI pode reduzir mais os erros do que o treinamento com materiais impressos.
Ainda precisamos de estudos randomizados controlados sobre os efeitos do treinamento no longo prazo. Precisamos de estudos de simulação com mais participantes para descobrir quais combinações de EPIs e qual forma de retirada de EPIs protege mais. Existe uma necessidade urgente de se chegar a um consenso sobre qual é a melhor forma de fazer a exposição simulada e qual é a melhor forma de avaliar os desfechos. Também precisamos de mais evidências da vida real. Portanto, o profissional exposto a doenças altamente contagiosas deve ter seu uso de EPIs registrado e deve ser seguido no longo prazo devido ao seu alto risco de infecção.
Em epidemias de doenças altamente infecciosas, como o ebola, a síndrome respiratória aguda grave, ou o coronavírus (COVID-19), os profissionais de saúde correm um risco de infecção muito maior do que a população geral, devido ao seu contato com os fluidos corporais contaminados dos pacientes. O equipamento de proteção individual (EPI) pode reduzir o risco ao cobrir partes expostas do corpo. Não está claro que tipo de EPI protege melhor, qual é a melhor maneira de colocar ou retirar o EPI e como treinar os profissionais para que eles usem o EPI de acordo com as instruções.
Avaliar que tipo de EPI de corpo inteiro, e que método de colocação e retirada de um EPI, trazem menos risco de contaminação ou infecção para o profissional, e avaliar que métodos de treinamento aumentam a adesão aos protocolos de uso dos EPIs.
Fizemos buscas nas bases de dados CENTRAL, MEDLINE, Embase e CINAHL até 20 de março de 2020.
Incluímos todos os estudos controlados que avaliaram o efeito de EPI de corpo inteiro usado por profissionais de saúde expostos a doenças altamente contagiosas sobre o risco de infecção, contaminação ou não aderência aos protocolos. Incluímos também estudos que compararam o efeito de várias formas de colocação e retirada dos EPIs e os efeitos do treinamento sobre os mesmos desfechos.
Dois autores desta revisão, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos, extraíram os dados e avaliaram o risco de viés dos estudos incluídos. Realizamos metanálises com efeito randômico quando apropriado.
As versões anteriores desta revisão foram publicadas em 2016 e 2019. Esta atualização inclui 24 estudos (2278 participantes);14 eram ensaios randomizados controlados (ERC), um era um quasi-ERC e nove eram estudos não randomizados.
Oito estudos compararam os tipos de EPIs. Seis estudos avaliaram EPIs adaptados. Oito estudos compararam os processos de colocação e retirada de EPIs e três estudos avaliaram tipos de treinamento. Dezoito estudos usaram exposição simulada com marcadores fluorescentes ou micróbios inofensivos. Em estudos de simulação, as taxas médias de contaminação foram de 25% para o grupo intervenção e 67% para o grupo controle.
A menos que explicitamente citado, a qualidade da evidência é muito baixa para todos os desfechos. Isso se deve ao fato da evidência ser proveniente de um ou dois estudos, da existência de estudos de simulação (evidência indireta) e ao risco de viés dos estudos incluídos.
Tipos de EPIs
O uso de um respirador para purificar o ar em conjunto com um macacão protege melhor contra o risco de contaminação do que uma máscara N95 usada com uma bata (Razão de Risco (RR) 0,27, intervalo de confiança (IC) 95% 0,17 a 0,43). Porém, esse tipo de EPI é mais difícil de colocar (não aderência: RR 7,5, IC 95% 1.81 a 31,1). Em um RCT (59 participantes), os macacões foram mais difíceis de retirar que as batas de isolamento (evidência de qualidade muito baixa). As batas podem proteger melhor contra a contaminação do que os aventais (pequenas placas de contaminação: DM -10,28, IC 95% -14,77 a -5,79). Os EPIs feitos de material mais leve podem levar a um número similar de manchas de contaminação no tronco (MD 1,60, IC 95% -0,15 a 3,35) em comparação com material mais repelente à água. Esse tipo de EPI está associado a maior satisfação do usuário (MD -0,46, IC 95% -0,84 a -0,08, escala de 1 a 5). De acordo com três estudos que testaram mais recentemente conjuntos de EPI de corpo inteiro, pode não haver diferença na contaminação.
EPI modificado versus EPI padrão
As seguintes modificações no design do EPI podem levar a menos contaminação em comparação com o EPI padrão: bata selada combinada com luva (RR 0,27, IC 95% 0,09 a 0,78), avental com melhor ajuste no pescoço, nos pulsos e nas mãos (RR 0,08, IC 95% 0.01 a 0,55), equipamento com melhor cobertura da interface bata/punho (RR 0,45, IC 95% 0,26 a 0,78, evidência de baixa qualidade), adição de abas para retirar as máscaras (RR 0,33, IC 95% 0,14 a 0,80) ou luvas (RR 0,22, IC 95% 0,15 a 0,31).
Colocação e retirada
Seguir as recomendações do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para retirada de EPIs pode levar a menos contaminação do que nenhuma orientação (pequenas placas de contaminação: DM -5,44; IC 95% -7,43 a -3,45). A retirada das luvas e do avental em uma etapa pode levar a menos contaminação bacteriana (RR 0,20, IC 95% 0,05 a 0,77), mas não a menos contaminação fluorescente (RR 0,98, IC 95% 0,75 a 1,28) do que a retirada separada da luva e do avental. O uso de dois pares de luva pode levar a menos contaminação viral ou bacteriana do que o uso de um único par (RR 0,34, IC 95% 0,17 a 0,66), mas não a menos contaminação fluorescente (RR 0,98, IC 95% 0,75 a 1,28). Instruções verbais adicionais podem levar a menos erros na retirada do EPI (DM -0,9; IC 95% -1,4 a -0,4) e a menos placas de contaminação (DM -5, IC 95% -8,08 a -1,92). O uso de amônio quaternário ou alvejante para higienizar as luvas antes de retirá-las pode diminuir a contaminação. Porém, a higienização das luvas com álcool para limpeza das mãos não reduz o risco de contaminação.
Treinamento
O uso de simulação computadorizada adicional pode levar a menos erros na retirada dos EPIs (DM -1,2; IC 95% -1,6 a -0,7). Assistir ao vídeo de uma palestra sobre a colocação do EPI pode levar a melhores escores de habilidades do que assistir a uma palestra tradicional (DM 30,70; IC 95% 20,14 a 41,26). As instruções presenciais podem reduzir o não cumprimento das orientações de retirada do EPI mais do que apenas fornecer material escrito ou vídeos (OR 0,45; IC 95% 0,21 a 0,98).
Tradução do Cochrane Brazil (Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br