Qual é o problema?
Quando as pessoas fazem diálise usando uma máquina para limpar o sangue (chamada hemodiálise (HD)), o tratamento para afinar o sangue ajuda a prevenir a formação de coágulos sanguíneos na tubulação da diálise. No entanto, afinar muito o sangue com o tratamento pode causar problemas de sangramento. Existem vários medicamentos diferentes para afinar o sangue, mas não está claro qual é a melhor ou mais segura escolha.
O que nós fizemos?
Procuramos todos os ensaios clínicos que avaliaram os tratamentos anticoagulantes para afinar o sangue durante a HD em adultos e crianças até novembro de 2023. Avaliamos a certeza que poderíamos ter sobre os resultados desta pesquisa utilizando o “GRADE”.
O que nós encontramos?
Encontramos 113 estudos envolvendo 4.535 pacientes tratados com HD. Os pacientes receberam diferentes formas de terapia para afinar o sangue. O tratamento que receberam foi determinado por acaso (como o lançamento de uma moeda). A maioria dos estudos analisou um tratamento denominado “heparina de baixo peso molecular” e comparou isso com o tratamento padrão para afinar o sangue (chamado “heparina padrão”). Infelizmente, os estudos incluíram apenas um pequeno número de pacientes e analisaram apenas os riscos de coagulação ou sangramento durante um ou dois meses de terapia. Devido a esse curto período de tempo e outras limitações dos estudos de pesquisa, ficamos muito incertos quanto aos resultados. A pesquisa atual não nos diz se um tratamento para afinar o sangue é melhor ou mais seguro do que outro para pacientes durante o tratamento de diálise.
Conclusões
Ainda não podemos ter a certeza sobre a melhor forma de diluir o sangue para o tratamento da HD com base na investigação existente.
Estratégias anticoagulantes, incluindo HNF e HBPM, apresentam riscos comparativos incertos sobre a trombose do circuito extracorpóreo, enquanto sangramentos maiores e menores não foram adequadamente relatados. O citrato regional pode reduzir o sangramento menor, mas os efeitos sobre o sangramento maior e a trombose do circuito extracorpóreo não foram relatados.
A evidência que apoia a tomada de decisão clínica para diferentes formas de estratégias anticoagulantes para HD é de baixa e muito baixa certeza, uma vez que os estudos disponíveis não foram projetados para medir os efeitos do tratamento em desfechos clínicos importantes.
A hemodiálise (HD) requer anticoagulação segura e eficaz para prevenir a formação de coágulos no circuito extracorpóreo durante os tratamentos de diálise.Isso é importante para permitir uma diálise adequada e minimizar eventos adversos, incluindo sangramento grave. A heparina de baixo peso molecular (HBPM) pode oferecer uma dose mais previsível, efeitos anticoagulantes confiáveis e ser mais simples de administrar do que a heparina não fracionada (HNF) para anticoagulação da HD, mas pode acumular-se nos rins e causar sangramento.
Avaliar a eficácia e segurança das estratégias de anticoagulação (incluindo medicamentos com e sem heparina) para HD de longo prazo em pessoas com insuficiência renal. Qualquer intervenção que previne a coagulação dentro do circuito extracorpóreo sem estabelecer anticoagulação no paciente, como o uso de citrato regional, dialisato enriquecido com citrato, dialisadores revestidos com heparina, hemodiafiltração (HDF) em pré-diluição e lavagens com soro fisiológico, também foram incluídas.
Pesquisamos no Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies até novembro de 2023 por meio de contato com o especialista em informações usando termos de pesquisa relevantes para esta revisão. Estudos no Registro são identificados por meio de buscas nas bases de dados CENTRAL, MEDLINE e EMBASE, anais de conferências; International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) Search Porta (ICTRP) e ClinicalTrials.gov.
Ensaios clínicos randomizados (ECR) e estudos controlados quase randomizados (quase-ECR) avaliando agentes anticoagulantes administrados durante o tratamento de HD em adultos e crianças com insuficiência renal.
Dois autores avaliaram de forma independente o risco de viés utilizando a ferramenta Cochrane e extraíram os dados. Os efeitos do tratamento foram estimados utilizando meta-análise de efeitos randomizados e expressos como risco relativo (RR) ou diferença média (DM) com intervalos de confiança (IC) de 95%. A certeza das evidências foi avaliada usando a abordagem Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE).
Incluímos 113 estudos que randomizaram 4.535 participantes. O risco de viés em cada estudo foi considerado alto ou pouco claro para a maioria dos domínios.
Comparado à HNF, a HBPM teve efeitos incertos na trombose do circuito extracorpóreo (3 estudos, 91 participantes: RR 1,58, IC 95% 0,46 a 5,42; I2 = 8%; evidência de baixa certeza), enquanto sangramentos maiores e sangramentos menores não foram relatados adequadamente.
A anticoagulação regional com citrato pode reduzir o risco de sangramento leve em comparação com a HNF (2 estudos, 82 participantes: RR 0,34, IC 95% 0,14 a 0,85; I2 = 0%; evidência de baixa certeza). Nenhum estudo relatou dados comparando o citrato regional com a HNF sobre os riscos de trombose do circuito extracorpóreo e sangramento grave.
Os efeitos do uso da HBPM, danaparoide, prostaciclina, inibidores diretos da trombina, inibidores do fator XI ou membranas enxertadas com heparina eram incertos devido à insuficiência de dados. Os efeitos de diferentes tipos de HBPM, das variações na dosagem dessas HBPM e da administração de anticoagulantes em conjunto com HBPM, considerando métodos como a via de entrada versus a via de saída do sangue ou a administração em bolus em comparação à infusão, permanecem incertos. As evidências para comparar o citrato com outro citrato ou controle foram escassas. Os efeitos da HNF em comparação com nenhuma terapia anticoagulante ou diferentes doses de HNF foram incertos.
Morte, desfechos de acesso vascular de diálise, transfusões de sangue, medidas do efeito da anticoagulação e custos das intervenções foram raramente relatados. Nenhum estudo avaliou os efeitos do tratamento no infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal e internações hospitalares. Os eventos adversos foram inconsistentes e raramente relatados.
Tradução do Cochrane Brazil (Aline Rocha). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com