Ponto principal
Não existem boas evidências sobre tratamentos para dor crônica em pessoas que foram torturadas.
Contexto
Os problemas psicológicos das pessoas que foram torturadas, como a depressão e o transtorno de estresse pós-traumático (PTSD), recebem muita atenção nos cuidados de saúde oferecidos aos refugiados. Por outro lado, os problemas físicos que surgem nessas mesmas pessoas tendem a ser negligenciados pelas equipes treinadas para oferecer cuidados de saúde mental. É comum os sobreviventes de tortura sofrerem com dores crônicas que geralmente afetam seus músculos e articulações.
Características do estudo
Queríamos saber se algum tratamento conseguiu melhorar a dor e reduzir a incapacidade e o sofrimento de pessoas que sobreviveram à tortura. Procuramos por estudos científicos publicados até fevereiro de 2017 e encontramos três ensaios clínicos randomizados (estudos clínicos em que as pessoas são sorteadas para participar de um, dentre vários grupos de tratamento).
Resultados Principais
Dois estudos (envolvendo um total de 58 pessoas) sortearam os participantes para um grupo que não recebia nenhum tratamento ou para um grupo que recebia um tratamento combinado envolvendo terapia cognitiva comportamental (CBT, um tipo de psicoterapia que ajuda as pessoas a mudar a maneira como pensam e se comportam) mais orientações para controlar sua respiração e seus músculos. Conseguimos combinar e analisar os resultados desses dois estudos juntos. Nesses estudos, não houve redução significativa da dor, da incapacidade ou do sofrimento dos participantes durante as 8-13 semanas do tratamento. Um estudo (30 participantes) comparou a terapia manual complexa versus o auto-tratamento da dor lombar. Porém, os resultados desse estudo não puderam ser combinados com os outros dois estudos. Não houve diferença no alívio da dor, mas foi relatado que a intervenção física reduziu a incapacidade e o sofrimento ao final do tratamento.
Qualidade da evidência
A qualidade da evidência foi classificada como muito baixa, baixa, moderada ou alta. Evidência de qualidade muito baixa significa que estamos muito incertos quanto à confiabilidade dos resultados. Evidência de alta qualidade significa que estamos muito confiantes nos resultados. A qualidade da evidência foi muito baixa para o alívio da dor, redução do sofrimento e redução da incapacidade. Rebaixamos a qualidade da evidência devido ao pequeno número de participantes incluídos nos estudos , a problemas no desenho dos estudos e ao grande número de participantes que desistiram dos estudos.
Não há evidencias suficientes para apoiar ou refutar o uso de qualquer intervenção para dor persistente em sobreviventes de tortura.
A dor persistente (crônica) é uma queixa frequente em sobreviventes de tortura, particularmente, mas não exclusivamente, a dor no sistema músculo-esquelético. Os sobreviventes de tortura podem não ter acesso a cuidados de saúde.Onde eles acessam o sistema, eles podem não ser reconhecidos quando se apresentam, e os cuidados disponíveis muitas vezes são insuficientes para suas necessidades. Existe uma tendência dos profissionais que trabalham em organizações estatais e não-governamentais terem pouco conhecimento sobre dores crônicas e focarem sua atenção na saúde mental dos sobreviventes de tortura. Além disso, os sobreviventes podem ter muitos outros problemas legais e sociais mais prioritários do que os cuidados de saúde.
Avaliar a eficácia de intervenções para o tratamento da dor crônica e problemas associados em sobreviventes de tortura.
Buscamos por ensaios clínicos randomizados controlados (ECRs), publicados em qualquer idioma nas bases de dados CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science, CINAHL, LILACS e PsycINFO, do inicio da base de dados até 1 de fevereiro de 2017. Também fizemos buscas nas plataformas de registros de ECRs e bem ancos de dados de literatura cinzenta.
Incluímos ECRs que testaram qualquer tipo de intervenção (clínica, física, psicológica) versus qualquer outra intervenção alternativa ou nenhuma intervenção, e que tivessem a dor como um dos desfechos. Os estudos precisariam ter pelo menos 10 participantes em cada grupo para serem incluídos.
Identificamos um total de 3578 citações únicas e selecionamos 24 artigos para leitura na íntegra. Solicitamos dados de dois ECRs que haviam sido concluídos mas ainda não haviam sido publicados.
Fizemos a revisão seguindo a metodologia padrão da Cochrane. Avaliamos o risco de viés e extraímos os dados dos estudos. Calculamos a diferença de média padronizada (SMD) e a magnitude do efeito com intervalos de confiança (IC) de 95%. Avaliamos a qualidade das evidências utilizando o GRADE e criamos uma tabela de "Resumo dos achados".
Três pequenos ECRs publicados (88 participantes) preencheram os critérios de inclusão. Porém um deles foi retirado da publicação devido a problemas éticos relacionados à confidencialidade e irregularidades financeiras. Uma vez que esses problemas não afetaram os dados, esse estudo foi mantido nesta revisão. Apesar da nossa busca estar aberta a qualquer tipo de intervenção, os estudos elegíveis testaram apenas dois tipos de intervenção. Dois ECRs usaram terapia cognitivo-comportamental (CBT) com biofeedback versus lista de espera em participantes com dor persistente não especificada (58 participantes completaram o tratamento). Um ECR examinou o efeito da terapia manual complexa versus auto-tratamento na dor lombar (30 participantes completaram o tratamento). Os outros estudos foram excluídos, em sua maioria, por não serem ECRs ou não relatarem a dor como desfecho.
Não houve diferença entre CBT versus lista de espera para os desfechos alívio da dor no final do tratamento: SMD -0,05, IC 95% -1,23 a 1,12, dois estudos, 58 participantes, evidência de qualidade muito baixa. Um dos estudos fez um seguimento de três meses e não encontrou diferença entre os dois grupos para esse desfecho: SMD -0,03, IC 95% -0,28 a 0,23, 28 participantes, um estudo, evidência de qualidade muito baixa. O estudo de terapia manual também não encontrou diferença entre terapia manual complexa e auto-tratamento: SMD -0,48, IC 95%I -9,95 a 0,35, um estudo, 30 participantes, evidência de qualidade muito baixa. Dois ECRs relataram o número de participantes que abandonaram o estudo, um deles com informações parciais sobre os motivos. Nenhum dos estudos relatou efeitos adversos.
Nenhum dos estudos apresentou dados sobre uso de analgésicos ou qualidade de vida.
Não houve diferença na redução da incapacidade no final do tratamento entre os grupos que receberam CBT ou ficaram na lista de espera: SMD -0,39, IC 95% -1,17 a 0,39, dois estudos, 57 participantes, evidência de qualidade muito baixa. Um desses estudos fez um seguimento de três meses e não encontrou diferença entre os grupos intervenção e comparação: SMD 0, IC 95% -0,74 a 0,74, um estudo, 28 participantes, evidência de qualidade muito baixa. O estudo de terapia manual relatou que a terapia manual complexa foi melhor que o auto-tratamento na redução da incapacidade: SMD -1,10, IC 95% - 1,88 a -0,33, um estudo, 30 participantes, evidência de qualidade muito baixa.
Não houve diferença entre CBT e lista de espera na redução do sofrimento ao final do tratamento: SMD 0,07, IC 95% -0,46 a 0,60, dois estudos, 58 participantes, evidência de qualidade muito baixa. Um dos estudos fez um seguimento de três meses e não encontrou diferença entre os grupos intervenção e comparação: SMD -0,24, IC 95% -0,50 a 0,99, um estudo, 28 participantes, evidência de qualidade muito baixa. O estudo de terapia manual relatou superioridade da terapia manual complexa sobre o auto-tratamento para redução do sofrimento: SMD -1,26, IC 95% - 2,06 a -0,47, um estudo, 30 participantes, evidência de qualidade muito baixa.
O risco de viés foi considerado alto devido ao reduzido número de estudos e ao pequeno tamanho amostral dos mesmos, além da probabilidade de que os estudos não tivessem poder estatístico suficiente para as comparações relatadas. Rebaixamos a qualidade da evidência principalmente devido ao reduzido número de estudos, falta de análises por intenção-de-tratar, alto número de abandonos sem justificativas, falta de detalhes sobre aspectos metodológicos dos estudos e intervalos de confiança amplos em torna da estimativa de efeito.
Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Liliane de Abreu Rosa).