Introdução
O folato é uma vitamina essencial que é necessária para produzir e reparar o DNA e para a divisão celular. O folato tem duas formas principais: folato, a forma natural encontrada nos alimentos, e ácido fólico, a forma usada em suplementos e alimentos fortificados. A farinha de trigo e de milho são culturas básicas consumidas amplamente em todo o mundo. A fortificação (ou seja, a adição de vitaminas e minerais aos alimentos, para aumentar o seu valor nutricional) da farinha de trigo ou de milho com ácido fólico foi introduzida em mais de 80 países para prevenir defeitos do tubo neural entre mulheres em idade reprodutiva. No entanto, não foram realizadas revisões sistemáticas anteriores para avaliar os efeitos da farinha fortificada com ácido fólico no status de folato ou em outros desfechos de saúde na população em geral.
Pergunta da revisão
O objetivo desta revisão foi determinar os benefícios e a segurança da fortificação de farinha de trigo e milho com ácido fólico (isoladamente ou em combinação com outras vitaminas e minerais), em comparação com farinha de trigo ou milho sem ácido fólico (ou ausência de intervenção), no status de folato e em diferentes medidas de saúde na população geral.
Características dos estudos
Realizamos a busca bibliográfica em Março e Maio de 2018. Incluímos 10 estudos; quatro estudos forneceram dados para metanálise. Seis estudos foram realizados em países de renda média-alta (China, México, África do Sul), um em país de renda média-baixa (Bangladesh) e três em país de alta renda (Canadá). Sete estudos avaliaram os efeitos da farinha de trigo fortificada com ácido fólico isoladamente (3 estudos) ou em combinação com outros micronutrientes (4 estudos). Três estudos avaliaram os efeitos da farinha de milho fortificada com ácido fólico isoladamente (1 estudo) ou em combinação com outros micronutrientes (dois estudos).
Principais resultados e certeza da evidência
A fortificação de farinha de trigo com ácido fólico pode reduzir a probabilidade de defeitos do tubo neural (ou seja, defeitos do tubo neural totais e dois tipos específicos, espinha bífida e encefalocele (um tipo de defeito do tubo neural que afeta o cérebro e as membranas que o cobrem, através de uma abertura no crânio)). A fortificação da farinha de trigo ou de milho com ácido fólico (isoladamente ou em combinação com outras vitaminas e minerais) pode aumentar o status de folato. Houve evidências limitadas dos efeitos da farinha de trigo fortificada com ácido fólico nos níveis de hemoglobina ou anemia. Os efeitos da fortificação da farinha de trigo ou de milho com ácido fólico sobre outros desfechos principais avaliados nesta revisão são desconhecidos. Nenhum estudo relatou a ocorrência de efeitos adversos. As limitações desta revisão incluíram o pequeno número de estudos e participantes, e a baixa certeza da evidência devido à forma como os estudos incluídos foram delineados e relatados.
A fortificação da farinha de trigo com ácido fólico pode reduzir o risco de defeitos do tubo neural; no entanto, este desfecho foi relatado apenas em um estudo não randomizado. A fortificação da farinha de trigo ou de milho com ácido fólico (isoladamente ou em combinação com outros micronutrientes) pode aumentar as concentrações de folato nos eritrócitos e no soro/plasma. As evidências são limitadas quanto aos efeitos da farinha de trigo ou de milho fortificada com ácido fólico nos níveis de hemoglobina ou na anemia. Os efeitos da fortificação da farinha de trigo ou de milho com ácido fólico em outros desfechos primários avaliados nesta revisão são desconhecidos. Nenhum estudo relatou a ocorrência de efeitos adversos. As limitações desta revisão incluíram o pequeno número de estudos e participantes, limitações no delineamento dos estudos e a baixa certeza da evidência devido à forma como os estudos incluídos foram delineados e relatados.
O folato é uma vitamina B necessária para a síntese de DNA, metilação e divisão celular. As farinhas de trigo e de milho são culturas básicas amplamente consumidas em todo o mundo e foram fortificadas com ácido fólico em mais de 80 países para prevenir os defeitos do tubo neural. A fortificação com ácido fólico pode ser uma estratégia eficaz para melhorar o status de folato e outros desfechos de saúde na população em geral.
Avaliar os benefícios para a saúde e a segurança da fortificação de farinhas de trigo e de milho com ácido fólico (isoladamente ou em combinação com outros micronutrientes) no status de folato e nos desfechos de saúde na população em geral, em comparação com as farinhas de trigo ou de milho sem ácido fólico (ou ausência de intervenção).
Fizemos buscas em Março e Maio de 2018 nas seguintes bases de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE e MEDLINE In Process, Embase, CINAHL, Web of Science (SSCI, SCI), BIOSIS, Popline, Bibliomap, TRoPHI, ASSIA, IBECS, SCIELO, Global Index Medicus-AFRO e EMRO , LILACS, OPAS, WHOLIS, WPRO, IMSEAR, IndMED e Native Health Research Database. Fizemos buscas por estudos em andamento ou planejados na plataforma International Clinical Trials Registry Platform e no ClinicalTrials.gov em Junho de 2018, e entramos em contato com os autores para informações adicionais.
Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs), com randomização em nível individual ou de cluster. Também Incluímos estudos não randomizados e observacionais prospectivos com grupo controle; esses estudos não foram incluídos nas metanálises, embora suas características e achados tenham sido descritos. As intervenções incluíram farinha de trigo ou de milho fortificada com ácido fólico (isoladamente ou em combinação com outros micronutrientes), em comparação com farinha não fortificada (ou nenhuma intervenção). Os participantes incluíram indivíduos acima de dois anos de idade (incluindo mulheres grávidas e lactantes), de qualquer país.
Dois autores da revisão avaliaram de forma independente a elegibilidade dos estudos, extraíram os dados e avaliaram o risco de viés.
Incluímos 10 estudos: quatro forneceram dados para análises quantitativas (437 participantes); cinco estudos eram ECRs (1.182 participantes); três estudos eram não randomizados (1.181 participantes, 8.037 nascidos vivos); dois estudos foram estudos de séries temporais interrompidas (STI) (1 estudo com população de 2.242.438, 1 estudo não relatado). Seis estudos foram realizados em países de renda média-alta (China, México, África do Sul), um em país de renda média-baixa (Bangladesh) e três em país de alta renda (Canadá). Sete estudos avaliaram a farinha de trigo fortificada com ácido fólico isoladamente ou em combinação com outros micronutrientes. Três estudos incluíram farinha de milho fortificada com ácido fólico isoladamente ou em combinação com outros micronutrientes. A duração das intervenções variou de duas semanas a 36 meses, e os estudos de STI incluíram períodos pós-fortificação de até sete anos. A maioria dos estudos apresentou risco de viés incerto para randomização, cegamento e relato, e baixo/incerto risco de viés para atrito e contaminação.
Defeitos do tubo neural : nenhum dos ECRs incluídos relatou defeitos do tubo neural como um desfecho. Em um estudo não randomizado, a farinha de trigo fortificada com ácido fólico e outros micronutrientes foi associada a uma ocorrência significativamente menor de defeitos do tubo neural totais, espinha bífida e encefalocele, mas não de anencefalia, em comparação com a farinha não fortificada (defeitos do tubo neural: risco relativo (RR) 0,32, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,21 a 0,48; 1 estudo, 8.037 nascimentos; baixa certeza da evidência).
Status de folato : gestantes que receberam mingau de milho fortificado com ácido fólico apresentaram concentrações significativamente maiores de folato eritrocitário (diferença média (DM) 238,90 nmol/L, IC 95% 149,40 a 328,40); 1 estudo, 38 participantes; muito baixa certeza da evidência) e folato plasmático (DM 14,98 nmol/L, IC 95% 9,63 a 20,33; 1 estudo, 38 participantes; muito baixa certeza da evidência), em comparação com a ausência de intervenção. Mulheres em idade reprodutiva que consumiram farinha de milho fortificada com ácido fólico e outros micronutrientes não apresentaram níveis mais elevados de folato eritrocitário (DM -61,80 nmol/L, IC 95% -152,98 a 29,38; 1 estudo, 35 participantes; muito baixa certeza da evidência) ou folato plasmático (DM 0,00 nmol/L, IC 95% -0,00 a 0,00; 1 estudo, 35 participantes; muito baixa certeza da evidência), em comparação com mulheres que consumiram farinha de milho não fortificada. Adultos que consumiram pãezinhos de farinha de trigo fortificada com ácido fólico apresentaram maiores concentrações de folato eritrocitário (DM 0,66 nmol/L, IC 95% 0,13 a 1,19; 1 estudo, 30 participantes; muito baixa certeza da evidência) e folato plasmático (DM 27,00 nmol/L, IC 95% 15,63 a 38,37; 1 estudo, 30 participantes; muito baixa certeza da evidência), em comparação com farinha não fortificada. Em dois estudos não randomizados, as concentrações séricas de folato foram significativamente maiores entre mulheres que consumiram farinha fortificada com ácido fólico e outros micronutrientes em comparação com mulheres que consumiram farinha não fortificada (DM 2,92 nmol/L, IC 95% 1,99 a 3,85; 2 estudos, 657 participantes; muito baixa certeza da evidência).
Hemoglobina ou anemia : em um ensaio clínico randomizado por cluster com crianças, não houve efeitos significativos do pão sírio de farinha de trigo fortificada nas concentrações de hemoglobina (DM 0,00 nmol/L, IC 95% -2,08 a 2,08; 1 estudo, 334 participantes; baixa certeza da evidência) ou anemia (RR 1,07, IC 95% 0,74 a 1,55; 1 estudo, 334 participantes; baixa certeza da evidência), em comparação ao pão sírio de farinha de trigo não fortificada.
Tradução do Cochrane Brazil (Nitza Ferreira Muniz e Mayara Rodrigues). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com