Ponto principal
Faltam evidências de boa qualidade de que o uso de qualquer produto derivado da cannabis funcione no tratamento da dor neuropática crônica.
Introdução
A dor neuropática surge quando os nervos sofrem uma lesão. Esse tipo de dor é diferente da sensação de dor que surge quando tecidos são lesionados (por exemplo devido a uma queda, um corte, ou artrite no joelho) e que chega ao cérebro através de estímulos transmitidos por nervos saudáveis. A dor neuropática é geralmente tratada com remédios diferentes daqueles utilizados para tratar dores causadas por lesões nos tecidos.
Vários produtos à base de cannabis foram propostos para o tratamento da dor, incluindo a dor neuropática. Estes produtos incluem a erva cannabis inalada e vários sprays ou comprimidos contendo ingredientes ativos da cannabis obtidos a partir da planta ou produzidos em laboratórios (sinteticamente).
Algumas pessoas com dor neuropática afirmam que os produtos à base de cannabis funcionam para elas. Esse tipo de declaração é frequentemente destacada na mídia.
Características do estudo
Em novembro de 2017, procuramos por todos os ensaios clínicos (um tipo de estudo) que testaram produtos de cannabis para tratar adultos com dor neuropática crônica. Encontramos 16 estudos que envolveram um total de 1750 pessoas. Os estudos duraram de 2 até 26 semanas e compararam diferentes medicamentos à base de cannabis. Dez estudos compararam um spray aplicado dentro na boca que continha uma combinação de tetrahidrocanabinol (THC) derivado da planta (o principal constituinte psicoativo da cannabis) mais canabidiol (CBD) (um ingrediente anti-inflamatório da cannabis) versus um preparado idêntico sem efeito (placebo). Dois estudos compararam a erva cannabis inalada versus um placebo, e dois estudos compararam o THC derivado da planta cannabis versus um placebo. Um estudo comparou um canabinóide produzido artificialmente que simula os efeitos do THC (nabilona) versus um placebo. Um estudo comparou a nabilona versus um analgésico (dihidrocodeína).
Principais resultados e qualidade da evidência
Classificamos a qualidade da evidência proveniente dos estudos em quatro categorias: muito baixa, baixa, moderada ou alta. Evidência de qualidade muito baixa significa que temos pouquíssima confiança nos resultados, ou seja temos muitas dúvidas quanto aos resultados encontrados. Evidência de alta qualidade significa que estamos muito confiantes nos resultados.
Não encontramos nenhuma evidência de alta qualidade.
Todos os medicamentos à base de cannabis agrupados em conjunto foram melhores do que o placebo para o alívio substancial e moderado da dor e melhora global. Todos os medicamentos à base de cannabis agrupados em conjunto foram melhores do que o placebo para reduzir a intensidade da dor, problemas de sono e estresse psicológico (evidência de qualidade muito baixa a moderada).
Não houve diferença entre todos medicamentos à base de cannabis agrupados versus o placebo na melhora da qualidade de vida relacionada com a saúde, no abandono dos medicamentos por falta de efeito, e na frequência de efeitos colaterais graves (evidência de baixa qualidade).
Mais pessoas referiram sonolência, tontura, e queixas mentais (como confusão) com o uso de todos medicamentos à base de cannabis agrupados do que com o uso do placebo (evidência de baixa qualidade). Existe evidência de qualidade moderada que mais pessoas abandonam o tratamento devido a efeitos colaterais nos grupos que usaram medicamentos à base de cannabis do que nos grupos que usaram placebo.
A erva cannabis não foi diferente do placebo na redução da dor e no número de pessoas que abandonaram o tratamento devido aos efeitos colaterais (evidência de qualidade muito baixa).
Os possíveis benefícios dos medicamentos à base de cannabis (erva cannabis, THC derivado da planta ou sintético, spray oral de THC/CBD) para o tratamento da dor neuropática crônica podem ser superados pelos seus potenciais danos. A qualidade da evidência para os desfechos de alívio da dor reflete a exclusão dos participantes com outras morbidades significativas e com histórico de abuso de drogas, além do pequeno tamanho amostral dos estudos.
Essa revisão faz parte de uma série de revisões sobre medicamentos para o tratamento da dor neuropática crônica. Estima-se que 6-10% da população sofra de dor crônica com componentes neuropáticos. As opções terapêuticas farmacológicas atuais para dor neuropática proporcionam benefícios substanciais para apenas algumas pessoas, e frequentemente têm efeitos adversos que superam os benefícios. É necessário pesquisar outras opções terapêuticas, com diferentes mecanismos de ação, para o tratamento dos pacientes com esse tipo de dor. A cannabis tem sido usada há milhares de anos para o alívio da dor. Atualmente a erva cannabis tem sido bastante promovida por alguns pacientes e seus defensores para o tratamento de qualquer tipo de dor crônica.
Avaliar a eficácia, tolerabilidade, e segurança dos medicamentos à base de cannabis (erva, derivados da planta, sintéticos) versus placebo ou medicamentos convencionais no tratamento de adultos com dor neuropática crônica.
Em novembro de 2017 pesquisamos três bases de dados (CENTRAL, MEDLINE e Embase), e duas plataformas de registros de ensaios clínicos para identificar estudos publicados e em andamento. Também fizemos buscas nas listas de referências dos estudos identificados.
Incluímos ensaios clínicos controlados randomizados e duplo-cegos que compararam cannabis medicinal, medicamentos derivados da planta, ou cannabis sintética versus placebo ou qualquer outro tratamento ativo para tratar adultos com dor neuropática crônica. Os estudos deveriam ter pelo menos 10 participantes em cada grupo, e a duração mínima do tratamento deveria ser de pelo menos duas semanas.
Três autores da revisão, trabalhando de forma independente, extraíram dados sobre as características dos estudos e os desfechos de eficácia, tolerabilidade, e segurança. Os mesmos autores avaliaram a qualidade e o risco de viés dos estudos. As divergências foram resolvidas por discussão. Para avaliar a eficácia, calculamos o número necessário para tratar para obter um desfecho benéfico (NNTB) para alívio da dor de 30% e 50% ou mais, impressão global do paciente em ter melhorado ou melhorado muito, e taxa de abandono por falta de eficácia. Calculamos as diferenças médias padronizadas (SMD) para a intensidade da dor, problemas com sono, qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) e estresse psicológico. Para avaliar a tolerabilidade, calculamos o número necessário para causar dano (NNTH) para abandono devido a eventos adversos e eventos adversos específicos, transtornos do sistema nervoso e psiquiátricos. Para avaliar a segurança, calculamos o NNTH para eventos adversos graves. A meta-análise foi realizada utilizando o modelo de efeitos aleatórios. Avaliamos a qualidade da evidência usando o GRADE e criamos uma tabela de 'Resumo dos resultados'.
Incluímos 16 estudos que recrutaram 1750 participantes. Os estudos duraram 2 a 26 semanas. Em 15 estudos, o grupo controle usou placebo; em um estudo, o grupo controle usou um analgésico (di-hidrocodeína). Em 10 estudos, o grupo ativo recebeu um spray aplicado na mucosa oral contendo tetraidrocanabinol (THC) e canabidiol (CBD) derivados da planta. Dois estudos usaram um canabinóide sintético que simula o THC (nabilona), dois estudos usaram a erva cannabis inalada, e dois estudos usaram THC derivado da planta (dronabinol). Avaliamos a qualidade dos estudos usando a ferramenta da Cochrane para avaliar o risco de viés. Os estudos com no máximo dois domínios com risco de viés incerto ou alto foram classificados como estudos de alta qualidade metodológica. Os estudos com três a cinco domínios com risco de viés incerto ou alto foram considerados de qualidade moderada. Os estudos com seis a oito domínios com risco de viés incerto ou alto foram classificados como sendo de baixa qualidade. Dois dos estudos incluídos na revisão eram de baixa qualidade, 12 eram de qualidade moderada, e dois eram de alta qualidade. Nove estudos tinham alto risco de viés devido ao seu tamanho amostral. A qualidade da evidência foi muito baixa à moderada, segundo o GRADE.
Desfechos primários
Os medicamentos à base de cannabis, comparados com o placebo, podem aumentar o número de pessoas que atingem 50% ou mais de alívio da dor (21% versus 17%; diferença de risco (DR) 0,05 (intervalo de confiança (IC) de 95% 0,00 a 0,09); NNTB 20 (IC 95% 11 a 100); 1001 participantes, oito estudos, evidência de baixa qualidade). Existe evidência de qualidade muito baixa para melhora na escala Patient Global Impression of Change (PGIC) na comparação entre cannabis versus placebo (26% versus 21%; DR 0,09 (IC 95% 0,01 a 0,17); NNTB 11 (IC 95% 6 a 100); 1092 participantes, seis estudos). A taxa de abandono dos participantes devido a eventos adversos foi maior no grupo que usou medicamentos à base de cannabis (10%) do que no grupo placebo (5%) (DR 0,04 (IC 95% 0,02 a 0,07); NNTH 25 (IC 95% 16 a 50); 1848 participantes, 13 estudos, evidência de qualidade moderada). Não há evidência suficiente para determinar se os medicamentos à base de cannabis aumentam a frequência de eventos adversos graves, em comparação com o placebo (DR 0,01 (IC 95% -0,01 a 0,03); 1876 participantes, 13 estudos, evidência de baixa qualidade).
Desfechos secundários
Os medicamentos à base de cannabis, comparados ao placebo, provavelmente aumentam o número de pessoas que atingem um alívio da dor de 30% ou mais (39% versus 33%; DR 0,09 (IC 95% 0,03 a 0,15); NNTB 11 (IC 95% 7 a 33); 1586 participantes, 10 estudos, evidência de qualidade moderada). Os medicamentos à base de cannabis, comparados ao placebo, podem aumentar os eventos adversos do sistema nervoso (61% versus 29%; DR 0,38 (IC 95% 0,18 a 0,58); NNTH 3 (IC 95% 2 a 6); 1304 participantes, nove estudos, evidência de baixa qualidade). Transtornos psiquiátricos ocorreram em 17% dos participantes que usaram medicamentos à base de cannabis e em 5% dos que usaram placebo (DR 0,10 (IC 95% 0,06 a 0,15); NNTH 10 (IC 95% 7 a 16); 1314 participantes, nove estudos, evidência de baixa qualidade).
Os estudos incluídos na revisão não apresentaram informações sobre riscos no longo prazo.
Análises de subgrupos
Não está claro se a erva cannabis reduz a intensidade média da dor (evidência de qualidade muito baixa). Não houve diferença de tolerabilidade entre a erva cannabis e o placebo (evidência de qualidade muito baixa).
Tradução do Centro Afiliado Rio de Janeiro / Faculdade de Medicina de Petrópolis, Cochrane Brazil (Guilherme Costa Lyra Porto e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br