Mensagens-chave
- Quando usado após tratamento inicial padrão com anticoagulantes, aspirina e drogas similares (agentes antiplaquetários) em associação com a melhor prática médica (MPM), pode reduzir o tromboembolismo venoso recorrente (TEV), ou seja, trombose venosa profunda (TVP) ou embolia pulmonar (EP), quando comparado a MPM mais placebo em um ambiente de TVP crônica. Não há uma diferença clara nos efeitos colaterais, sangramento maior ou EP com o uso de agentes antiplaquetários.
- Estudos de alta qualidade metodológica que são grandes e longos o suficiente para detectar desfechos clínicos significativos são necessários para avaliar o efeito a longo prazo dos agentes antiplaquetários. Os estudos devem incluir pessoas com TVP aguda e crônica e incluir informações sobre desfechos importantes como TVP, EP e sangramento maior, o uso de um filtro de veia cava inferior (VCI) e a idade dos participantes.
O que é TVP?
O TVP é um coágulo de sangue formado dentro do sistema venoso do corpo, bloqueando o fluxo de sangue.
Como é tratado o TVP?
Após o tratamento inicial com anticoagulantes, as pessoas recebem tratamento de acompanhamento (conhecido como MPM) que inclui medicamentos para prevenir novos coágulos, meias de compressão e cuidados clínicos (como exercícios físicos e hidratação da pele). Antiplaquetários, como a aspirina, são medicamentos que impedem as células do sangue (plaquetas) de se colar e formar um coágulo. Poderiam, portanto, ser vistas como uma potencial intervenção adicional a atual MPM para o tratamento de TVP. Os antiplaquetários poderiam ser usados para minimizar complicações como a síndrome pós-trombótica (SPT, uma situação na qual um coágulo sanguíneo na veia causa comprometimento da função dos vasos afetados), e a EP (quando o coágulo de sangue se movimenta pela corrente sanguínea até o pulmão e bloqueia seu fluxo). Os antiplaquetários também podem reduzir a recorrência de TVP ou EP. Uma desvantagem do uso de antiplaquetários é o potencial de aumento de sangramento.
O que queríamos descobrir?
Queríamos saber se dar antiplaquetários às pessoas para tratar TVP, após o tratamento inicial, reduziu o número de TEVs recorrentes, sangramento ou EP em comparação com as pessoas que receberam apenas MPM ou MPM mais placebo (um tratamento com aspecto idêntico mas sem efeito médico). Também quisemos determinar se os antiplaquetários reduziram a morte, se as pessoas desenvolveram a SPT, se experimentaram efeitos colaterais, se sua qualidade de vida melhorou e se houve uma mudança na duração do tempo passado no hospital.
O que fizemos?
Procuramos estudos que avaliassem os antiplaquetários fornecidos às pessoas para tratar a TVP. Os estudos devem ter um desenho randomizado (quando os participantes são alocados aleatoriamente para os grupos de tratamento) desde que comparem um antiplaquetário mais MPM com MPM sozinha ou MPM com placebo. Estes tratamentos foram iniciados após a anticoagulação inicial padrão para TVP. Reunimos os resultados quando apropriado.
O que encontramos?
Os resultados são baseados em seis estudos com 1625 participantes dos EUA, Canadá, Europa, Índia, Argentina, Austrália e Nova Zelândia. Foram estudados dois grandes grupos de participantes: participantes com TVP aguda (tratamento iniciado até 21 dias após os sintomas) e participantes com TVP crônica (tratamento iniciado após 21 dias dos sintomas). Todos os estudos usaram MPM como comparação, ou MPM mais placebo. Cada comparação investigou os efeitos dos antiplaquetários sobre a recorrência de TVP, EP, morte e efeitos colaterais.
Temos confiança limitada de que os antiplaquetários em associação com a MPM podem ter um efeito na redução do risco de um novo episódio de TEV quando comparado a MPM com placebo em um situação de TVP crônica. É necessário tratar 14 pacientes para evitar um evento de TEV. Quando apenas o EP foi estudado, no entanto, os antiplaquetários não alcançaram uma diferença entre os grupos. O uso de antiplaquetários como tratamento adicional não parece acrescentar nenhum dano ou risco, como morte, sangramento ou outros efeitos colaterais.
Embora nossa confiança nas evidências seja muito limitada, as pessoas que recebem antiplaquetários podem ter taxas mais baixas de TEV recorrente em comparação com aquelas que não receberam antiplaquetários para TVP crônica. Da mesma forma, embora nossa confiança nas evidências seja muito limitada, as pessoas que recebem antiplaquetários podem ter uma taxa menor de SPT e maiores efeitos colaterais em um cenário de TVP aguda.
Não podemos tirar conclusões das muito limitadas evidências disponíveis para o uso de antiplaquetários como tratamento adicional a MPM em comparação com a MPM sozinha em cenários de TVP aguda e crônica.
Quais são as limitações das evidências?
Nossa confiança nas evidências foi limitada ou muito limitada porque poucas pessoas experimentaram os desfechos de interesse, e as limitações de alguns estudos poderiam introduzir erros, por exemplo, a randomização e a preocupações com relatos seletivos, desfechos mal definidos e publicação em duplicata.
Futuros estudos de alta qualidade podem produzir dados importantes, especialmente para resultados como morte e efeitos colaterais, assim como o tratamento de TVP aguda.
Até que ponto esta evidência está atualizada?
As evidências estão atualizadas até 7 de dezembro de 2021.
Em ambientes de TVP crônicas, seguindo o tratamento padrão inicial com anticoagulantes, há evidência de baixa certeza de que agentes antiplaquetários em associação a MPM podem reduzir o TEV recorrente, (NNTB = 14) quando comparado a MPM mais placebo. As evidências de certeza moderada não mostram nenhuma diferença clara em eventos adversos, sangramento maior e EP quando agentes antiplaquetários são usados juntamente com MPM em comparação com o MPM mais placebo.
Em cenários de TVP aguda e crônica, seguindo o tratamento padrão inicial com anticoagulantes, não podemos tirar conclusões sobre os agentes antiplaquetários usados em associação com MPM em comparação com a MPM sozinha devido à evidência de muito baixa certeza.
São necessários ensaios de alta qualidade metodológica, que sejam grandes e de duração suficiente para detectar desfechos clínicos significativos. Os ensaios devem durar idealmente mais de 4 anos a fim de estimar o efeito a longo prazo dos agentes antiplaquetários. Os estudos devem incluir pessoas com TVP aguda e crônica e fornecer dados individuais relevantes, tais como o resultado de cada evento índice (TVP ou EP), o uso de um filtro de veia cava inferior (VCI), se a TVP é provocada ou não e a idade dos participantes.
Os agentes antiplaquetários podem ser úteis para o tratamento da trombose venosa profunda (TVP) quando usados em conjunto com a melhor prática médica (MPM), que inclui anticoagulação, meias de compressão e cuidados clínicos tais como exercícios físicos, hidratação da pele, etc. Os agentes antiplaquetários poderiam minimizar complicações como a síndrome pós-trombótica (SPT) e a embolia pulmonar (EP). Também podem reduzir a recorrência da doença (tromboembolismo venoso recorrente (TVE recorrente)). Entretanto, os agentes antiplaquetários podem aumentar a probabilidade de sangramento.
Avaliar os efeitos de agentes antiplaquetários em associação com MPM atual em comparação com a MPM atual (com ou sem placebo) para o tratamento de TVP.
O especialista em informação da Cochrane Vascular Group pesquisou o registro especializado desse grupo, nas bases de dados CENTRAL, MEDLINE, Embase e CINAHL, nos registros de ensaios International Clinical Trials Registry Platform da World Organization for Health e ClinicalTrials.gov através 7 de dezembro de 2021. Os autores da revisão pesquisaram as bases de dados LILACS e IBECS (15 de dezembro de 2021) e também verificaram as bibliografias dos ensaios incluídos para obter mais referências a ensaios relevantes e contataram especialistas na área, fabricantes e autores dos ensaios incluídos.
Consideramos ensaios controlados randomizado (ECRs) examinando agentes antiplaquetários em comparação com a MPM, seguindo o tratamento inicial de anticoagulação padrão para TVP. Incluímos estudos onde foram administrados agentes antiplaquetários em associação com a MPM atual em comparação com a MPM atual (com ou sem placebo) para o tratamento de TVP (agudo: o tratamento começou dentro de 21 dias após o início dos sintomas; crônico: o tratamento começou após 21 dias após o início dos sintomas). Avaliamos apenas os ECRs onde os agentes antiplaquetários eram a diferença única entre os grupos (intervenção e controle).
Adotamos os procedimentos metodológicos padrão da Cochrane. Dois autores de revisão extraíram os dados de forma independente e avaliaram o risco de viés dos estudos. Quaisquer discordâncias foram resolvidas por discussão com um terceiro autor de revisão. Calculamos os efeitos dos resultado dos desfechos usando o risco relativo (RR) ou a diferença média (MD) com um intervalo de confiança (IC) de 95% e o número necessário para tratar para se beneficiar (NNTB).
Incluímos seis estudos com 1625 participantes elegíveis, com dados de até 37,2 meses de acompanhamento. Para uma comparação pré-planejada (isto é, agentes antiplaquetários mais MPM versus MPM mais placebo) para TVP aguda, não identificamos estudos elegíveis para inclusão.
Na TVP aguda, agentes antiplaquetários mais MPM versus MPM foram avaliados apenas por um estudo (500 participantes), que relatou quatro desfechos até 6 meses de acompanhamento. Não foram registradas mortes e nenhum caso de sangramento importante. Os participantes que receberam agentes antiplaquetários mostraram um risco menor de SPT (RR 0,74, 95% IC 0,61 a 0,91; 1 estudo, 500 participantes; muito baixa certeza da evidência). O grupo de controle apresentou um risco menor de eventos adversos em comparação com o grupo de intervenção (RR 2,88, 95% IC 1,06 a 7,80; 1 estudo, 500 participantes; muito baixa certeza da evidência). Este estudo não forneceu informações para TEV ou EP recorrentes.
Em TVP crônica, os agentes antiplaquetários mais MPM versus MPM foram avaliados apenas por um estudo (224 participantes). Os autores do estudo relataram quatro desfechos relevantes, três dos quais (sangramento importante, mortalidade e eventos adversos) não mostraram nenhum evento durante os 3 anos de acompanhamento. Portanto, uma estimativa de efeito só poderia ser relatada para TVE recorrente, favorecendo agentes antiplaquetários mais MPM versus MPM sozinho (RR 0,12, 95% IC 0,05 a 0,34; 1 estudo, 224 participantes; muito baixa certeza da evidência). Para os desfechos EP e SPT, este estudo não apresentou informações que pudessem ser utilizadas para análise.
Na TVP crônica, os agentes antiplaquetários mais MPM versus MPM mais placebo foram avaliados por quatro estudos (901 participantes). A meta-análise destes dados combinados mostrou um menor risco de TEV recorrente para o grupo de agentes antiplaquetários (RR 0,65, 95%, IC 0,43 a 0,96; NNTB = 14; baixa certeza da evidência). Para sangramentos maiores, não encontramos diferença clara entre placebo e grupos de intervenção até 37,2 meses de acompanhamento (RR 0,98, 95% IC 0,29 a 3,34; 1 estudo, 583 participantes; moderada certeza da evidência). No desfecho EP fatal/não fatal, não encontramos diferença clara com o uso de agentes antiplaquetários (RR 0,52, 95% IC 0,23 a 1,14; 1 estudo, 583 participantes; moderada certeza da evidência). Para mortalidade por todas as causas, o efeito geral dos agentes antiplaquetários não diferiu do grupo placebo (RR 0,48, 95% IC 0,21 a 1,06; 3 estudos, 649 participantes; moderada certeza da evidência). O desfecho eventos adversos também não mostrou uma diferença clara entre os grupos (RR 1,57, 95% IC 0,34 a 7,19; 2 estudos, 621 participantes; moderada certeza da evidência) Não há uma avaliação do SPT nestes estudos.
Desgraduamos a certeza da evidência por risco de viés, evidência indireta, imprecisão e viés de publicação.
Tradução do Cochrane Brazil (Aline Rocha). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com