Qual é a pergunta?
O diabetes mellitus gestacional (DMG) ocorre quando se detecta níveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia) pela primeira vez durante a gravidez. O DMG pode afetar a saúde das mulheres e dos seus bebês.
Durante a gestação, o corpo da mulher muda a forma como processa os nutrientes dos alimentos para garantir que o bebê seja bem nutrido. Nos primeiros três meses, a mãe aumenta a sensibilidade à insulina. No segundo e terceiro trimestres, a sensibilidade à insulina diminui. Nas mulheres com DMG, o aumento inicial da sensibilidade insulínica é menor. Elas também têm uma diminuição mais acentuada da sensibilidade à insulina conforme a gravidez avança. Isso leva essas gestantes a desenvolverem níveis elevados de glicose no sangue. Os níveis de gordura no sangue das mulheres com DMG também são maiores do que o normal, o que pode contribuir para aumento do risco do bebê ser grande para idade gestacional.
Por que isso é importante?
As mulheres com DMG são mais propensas a desenvolver complicações na gestação incluindo a hipertensão arterial e a necessidade de ter um parto induzido. Além disso, as mulheres que tiveram DMG têm maior risco de desenvolver diabetes tipo 2 no futuro. Os bebês das mulheres com DMG são mais propensos a nascer grandes e, portanto, a sofrer lesões no parto. Após o nascimento, os bebês correm maior risco de ter dificuldades respiratórias, icterícia e hipoglicemia, além de obesidade e diabetes no futuro.
Existem muitos fatores de risco para o DMG. É provável que intervenções antes/ durante a gestação possam reduzir o risco de algumas mulheres desenvolverem DMG. Esta revisão resume as evidências das Revisões Cochrane que compilaram ensaios clínicos randomizados (ECRs) sobre intervenções que podem prevenir o DMG.
Que evidência foi encontrada?
Fizemos buscas na Biblioteca Cochrane (em agosto de 2019). Encontramos 11 Revisões Cochrane que avaliaram intervenções durante a gestação e apresentaram resultados sobre DMG. As revisões incluíram resultados de 71 ECRs envolvendo 23.154 gestantes. As intervenções incluíam dieta, exercício, uma combinação de dieta e exercício, suplementos alimentares, medicamentos e manejo de outros problemas de saúde. A qualidade da evidência proveniente dos ensaios clínicos variou de muito baixa à alta. Encontramos mais 10 revisões que poderão fornecer mais informações sobre esse assunto no futuro.
Dieta e exercício
A combinação de dieta mais exercício, comparada com cuidados habituais, pode reduzir o risco de desenvolver DMG (19 estudos; 6633 mulheres; evidência de qualidade moderada).
As orientações dietéticas por si só (5 estudos; 1279 mulheres; evidência de qualidade muito baixa) e fazer uma dieta de baixo índice glicêmico comparada com dieta de índice glicêmico moderado a alto (4 estudos; 912 mulheres; evidência de baixa qualidade) tiveram um efeito incerto no risco de desenvolver DMG. Fazer exercício isoladamente teve um efeito incerto sobre o risco de desenvolver DMG (3 estudos; 826 mulheres; evidência de baixa qualidade).
Suplementos alimentares
A suplementação com ácido graxo ômega-3 na gestação não teve nenhum efeito no risco de desenvolver DMG (12 estudos; 5235 mulheres; evidência de alta qualidade).
A suplementação com mio-inositol na gestação pode reduzir o risco de DMG (3 estudos, 502 mulheres; evidência de baixa qualidade).
A suplementação com vitamina D na gestação pode reduzir o risco de desenvolver DMG (4 estudos, 446 mulheres; evidência de baixa qualidade). Todos esses ECRs foram feitos em países asiáticos e os níveis de vitamina D das mulheres antes da suplementação eram, na sua maioria, desconhecidos.
A administração de vitamina D junto com cálcio, ou com cálcio e outros minerais, teve um efeito incerto sobre o risco de desenvolver DMG.
O uso de probióticos associado com uma intervenção dietética teve um efeito incerto no risco de desenvolver DMG.
Medicamentos
O uso de metformina pode reduzir o risco de desenvolver DMG em gestantes obesas (3 estudos; 892 mulheres; evidência de qualidade moderada).
O uso de heparina, aspirina, imunização leucocitária ou imunoglobulina (IgG) em gestantes com antecedente de óbito fetal teve um efeito incerto sobre o risco de desenvolver DMG (8 estudos pequenos, evidência de qualidade muito baixa à baixa).
Cuidado de outros problemas de saúde
O rastreio para doenças tiroidianas universal versus o rastreio baseado em risco não teve efeito no risco de desenvolver DMG (1 estudo; 4516 mulheres; evidência de qualidade moderada). Duas abordagens diferentes para o tratamento da asma materna tiveram efeito incerto sobre o risco de desenvolver DMG (evidência de baixa qualidade).
O que isso significa?
A combinação de exercício e dieta, a suplementação com mio-inositol e com vitamina D podem ter algum efeito benéfico na redução do risco de desenvolver DMG. São necessárias evidências de alta qualidade provenientes de ensaios clínicos randomizado para confirmar estes resultados. Também é importante avaliar melhor o uso da metformina para prevenir o DMG. Não encontramos nenhum ensaio clínico que avaliou intervenções antes da gestação.
Nas 11 revisões sistemáticas, nenhuma intervenção para prevenir o DMG foi claramente benéfica ou prejudicial. A combinação de exercício e dieta, a suplementação com mio-inositol, a suplementação com vitamina D e o uso de metformina foram de possível benefício na redução do risco de DMG, mas são necessárias mais evidências de alta qualidade. A suplementação com ácido ômega-3 e a triagem universal para disfunção tireoidiana não modificaram o risco de DMG. Não existe evidência de alta qualidade suficiente para estabelecer o efeito das seguintes intervenções sobre o risco de desenvolver DMG: dieta ou exercício isoladamente, probióticos, vitamina D mais cálcio ou outras vitaminas e minerais, intervenções na gestação após um óbito fetal anterior e diferentes estratégias de manejo da asma na gravidez. Existe uma falta de estudos sobre o efeito de intervenções antes ou entre as gestações para reduzir o risco de DMG.
A prevalência do diabetes mellitus gestacional (DMG) está aumentando. Estima-se que aproximadamente 15% das gestantes em todo o mundo irão desenvolver DMG, variando conforme o país, a etnia e os pontos de corte usados para o diagnóstico da doença. O DMG está associado a riscos de curto e longo prazo para a saúde das mulheres e seus bebês.
Resumir as evidências das Revisões Sistemáticas Cochrane sobre os efeitos das intervenções para prevenir o DMG.
Em 6 de agosto de 2019 fizemos buscas na Cochrane Database of Systematic Reviews com as palavras-chave 'diabetes gestacional' OU 'DMG' para identificar revisões que tinham DMG como um dos seus desfechos pré-específicos. Incluímos revisões de intervenções em gestantes ou mulheres que estavam planejando uma gestação, independentemente do seu risco para DMG. Dois autores, trabalhando de forma independente, avaliaram os critérios de elegibilidade das revisões, extraíram os dados e avaliaram a qualidade da evidência usando as ferramentas ROBIS e GRADE. Atribuímos às intervenções uma categoria com ícones gráficos para classificar sua efetividade como: evidência clara de benefício ou dano (evidência GRADE de qualidade moderada ou alta com um intervalo de confiança (IC) que não cruzou a linha de nenhum efeito); evidência clara de nenhum efeito ou equivalência (evidência GRADE de qualidade moderada ou alta com um IC estreito cruzando a linha de nenhum efeito); possível benefício ou dano (evidência GRADE de baixa qualidade com um IC que não cruzou a linha de nenhum efeito ou evidência de qualidade moderada ou alta com um IC amplo); ou benefício ou dano incertos (evidência GRADE de baixa qualidade com um IC amplo ou evidência de muito baixa qualidade).
Incluímos 11 Revisões Cochrane (71 ECRs, 23.154 mulheres) com dados sobre DMG. Nove revisões adicionais pré-especificaram DMG como um dos seus desfechos, mas não encontraram dados sobre DMG nos ECRs incluídos. Dez das 11 revisões foram classificadas como tendo baixo risco de viés e uma revisão foi classificada como tendo risco de viés incerto. As intervenções avaliadas incluíam dieta, exercício, uma combinação de dieta e exercício, suplementos alimentares, medicamentos e manejo de outras comorbidades na gestação. A qualidade da evidência variou de alta a muito baixa.
Dieta
Benefício ou dano incerto: A orientação dietética versus cuidado habitual teve benefício ou dano incertos sobre o risco de desenvolver DMG: razão de risco (RR) 0,60, IC 95% 0,35 a 1,04; 5 ECRs; 1279 mulheres; evidência de qualidade muito baixa. A dieta de baixo índice glicêmico versus dieta de índice glicêmico moderado-alto teve benefício ou dano incertos sobre o risco de desenvolver DMG: RR 0,91, IC 95% 0,63 a 1,31; 4 ECRs; 912 mulheres; evidência de baixa qualidade.
Exercício
Benefício ou dano incerto: as intervenções com exercício versus cuidados habituais tiverem um benefício ou dano incertos sobre o risco de desenvolver DMG: RR 1,10, IC 95% 0,66 a 1,84; 3 ECRs; 826 mulheres; evidência de baixa qualidade.
Dieta e exercício combinados
Possível benefício: as intervenções com dieta e exercícios combinados durante a gestação versus cuidados habituais podem reduzir o risco de DMG: RR 0,85, IC 95% 0,71 a 1,01; 19 ECRs; 6633 mulheres; evidência de qualidade moderada.
Suplementos alimentares
Evidência clara de nenhum efeito: a suplementação de ácidos graxos ômega-3 versus nenhuma suplementação na gestação não teve nenhum efeito sobre o risco de DMG: RR 1,02, IC 95% 0,83 a 1,26; 12 ECRs; 5235 mulheres; evidência de alta qualidade.
Possível benefício: a suplementação de mio-inositol durante a gestação versus grupo controle pode reduzir o risco de DMG: RR 0,43, IC 95% 0,29 a 0,64; 3 ECRs; 502 mulheres; evidência de baixa qualidade.
Possível benefício: a suplementação de vitamina D versus placebo ou controle na gestação pode reduzir o risco de DMG: RR 0,51, IC 95% 0,27 a 0,97; 4 ECRs; 446 mulheres; evidência de baixa qualidade.
Benefício ou dano incerto: o uso de probiótico mais intervenção dietética versus placebo mais intervenção dietética teve benefício ou dano incertos sobre o risco de desenvolver DMG (RR 0,37, IC 95% 0,15 a 0,89; 1 ECRs; 114 mulheres; evidência de qualidade muito baixa). O mesmo ocorreu com o uso de probiótico mais intervenção dietética versus controle (RR 0,38, IC 95% 0,16 a 0,92; 1 ECR; 111 mulheres; evidência de qualidade muito baixa). Houve benefício ou dano incerto de suplementar vitamina D associada à cálcio versus placebo sobre o risco de desenvolver DMG (RR 0,33, IC 95% 0,01 a 7,84; 1 ECR; 54 mulheres; evidência de qualidade muito baixa) ou de suplementar vitamina D mais cálcio e outros minerais versus cálcio e outros minerais (RR 0,42, IC 95% 0,10 a 1,73; 1 ECR; 1298 mulheres; evidência de qualidade muito baixa).
Medicamentos
Possível benefício: a administração de metformina versus placebo para gestantes obesas pode reduzir o risco de desenvolver DMG: RR 0,85, IC 95% 0,61 a 1,19; 3 ECRs; 892 mulheres; evidência de qualidade moderada.
Benefício ou dano incerto: oito pequenos ECRs com evidência de baixa a muito baixa qualidade mostraram benefício ou dano incertos para a heparina, aspirina, imunização leucocitária ou IgG dada a mulheres com óbito fetal prévio sobre o risco de DMG.
Cuidado de outros problemas de saúde
Evidência clara de nenhum efeito: o rastreio universal versus baseado em risco para doenças tiroidianas na gestação não teve qualquer efeito sobre o risco de desenvolver DMG: RR 0,93, IC 95% 0,70 a 1,25; 1 ECR; 4516 mulheres; evidência de qualidade moderada.
Benefício ou dano incerto: o uso de óxido de nitrogênio exalado fracionado versus um algoritmo clínico para ajustar o tratamento da asma teve benefício ou dano incertos sobre o risco de desenvolver DMG: RR 0,74, IC 95% 0,31 a 1,77; 1 ECR; 210 mulheres; evidência de baixa qualidade. A abordagem farmacêutica multidisciplinar no manejo da asma materna versus cuidados habituais teve benefício ou dano incertos sobre o risco de desenvolver DMG: RR 5,00, IC 95% 0,25 a 99,82; 1 ECR; 58 mulheres; evidência de baixa qualidade.
Tradução do Cochrane Brazil (Bianca Fenolio Nigro e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br