Qual é a pergunta?
O parto prematuro (nascimento antes da 37a semana da gestação) é uma das principais causas de morte dos recém-nascidos. Os bebês prematuros que sobrevivem podem ter problemas duradouros de incapacidade ao longo de suas vidas. Os profissionais de saúde usam diversas intervenções que podem ajudar as mulheres a evitar o parto prematuro. Por exemplo, as gestantes podem ser orientadas a tomar vitaminas, parar de fumar, tomar antibióticos para infecções ou não faltar às suas consultas de pré-natal. Nossa overview (uma síntese de várias revisões) avaliou diferentes intervenções usadas para prevenir o parto prematuro. Em 2 de novembro de 2017, fizemos buscas na Biblioteca Cochrane para encontrar todas revisões relevantes disponíveis sobre esse assunto.
Por que isso é importante?
O parto prematuro é um problema devastador e bastante oneroso para as mulheres, suas famílias e para os serviços de saúde. Nosso objetivo foi resumir as informações relevantes sobre esse assunto para gestantes, profissionais de saúde e pesquisadores.
Que evidências encontramos?
Incluímos na overview 83 revisões sistemáticas que tinham dados sobre intervenções que poderiam reduzir o risco das gestantes terem um parto prematuro ou um bebê que viesse a morrer (morte perinatal). Setenta revisões tinham dados sobre parto prematuro. Organizamos a evidência encontrada em grandes grupos: intervenções com certeza benéficas ou prejudiciais, intervenções sem efeito, intervenções possivelmente benéficas ou prejudiciais, e intervenções com efeito desconhecido.
Desfecho: parto prematuro
Intervenções claramente benéficas
Estamos confiantes que as seguintes intervenções reduzem o risco de parto prematuro em populações específicas de gestantes: cuidados de saúde conduzidos por obstetrizes durante o pré-natal e o parto (modelo de cuidados contínuos) em comparação com outros modelos de cuidados, fazer exames para detectar infecções do trato genital inferior, e suplementação de zinco para gestantes sem doenças sistêmicas. Fazer cerclagem (dar um ponto no colo do útero) é uma intervenção benéfica apenas para mulheres de alto risco para parto prematuro e com gestação única (apenas um bebê e não gêmeos).
Intervenções claramente prejudiciais
Não encontramos nenhuma intervenção que aumentasse o risco de ter um parto prematuro.
Intervenções possivelmente benéficas
As intervenções a seguir podem prevenir o parto prematuro em alguns grupos de gestantes, porém não estamos tão confiantes quanto a esses resultados: pré-natal em grupo para todas gestantes, antibióticos para gestantes com bacteriuria assintomática (infecção na urina sem sintomas), intervenções farmacológicas para a gestante parar de fumar, e dar suplementos com apenas vitamina D para mulheres sem nenhum problema de saúde.
Intervenções possivelmente prejudiciais
Identificamos duas intervenções que podem piorar os resultados em algumas gestantes: injeções intramusculares de progesterona para mulheres de alto risco para parto prematuro com gestação múltipla (com dois ou mais fetos), e suplementos de vitamina D, cálcio e outros minerais para mulheres sem problemas de saúde.
Desfecho: morte perinatal
Intervenções claramente benéficas
Estamos confiantes que essas duas intervenções podem reduzir o risco de morte perinatal: cuidados de saúde conduzidos por obstetrizes durante o pré-natal e o parto (modelo de cuidados contínuos) para todas mulheres, e exame de Doppler do cordão umbilical para gestantes de alto risco.
Intervenções claramente prejudiciais
Não encontramos nenhuma intervenção que aumentasse o risco de morte perinatal.
Intervenções possivelmente benéficas
Fazer cerclagem (dar um ponto no colo do útero) é uma intervenção possivelmente benéfica apenas para mulheres de alto risco para parto prematuro com gestação única.
Intervenções possivelmente prejudiciais
Uma revisão sistemática apontou que um menor número de consultas de pré-natal, mesmo para mulheres de baixo risco para problemas durante a gestação, pode ser prejudicial (ou seja, pode aumentar o risco de morte perinatal). As gestantes incluídas nessa revisão já recebiam poucos cuidados durante o pré-natal.
Desfechos: parto prematuro e morte perinatal
Benefícios e prejuízos desconhecidos
O monitoramento das contrações uterinas em casa foi uma intervenção com benefícios ou prejuízos desconhecidos para gestantes de alto risco para parto prematuro por qualquer motivo, incluindo gestação múltipla. Para as mulheres de alto risco com gestação múltipla, as seguintes intervenções têm benefícios ou prejuízos desconhecidos: repouso no leito, tomar beta miméticos profiláticos (remédios que inibem as contrações uterinas) e cerclagem cervical.
O que isso significa?
Existem informações valiosas na Biblioteca Cochrane para as mulheres, os médicos, as obstetrizes e os pesquisadores interessados na prevenção do parto prematuro. Fizemos um resumo dos resultados de revisões sistemáticas para descrever a eficácia de diferentes estratégias para prevenir o parto prematuro e a morte perinatal. Organizamos nossos achados em figuras e gráficos claros que indicam qual é nosso grau de confiança nos resultados e mostram ao leitor os tratamentos mais promissores para grupos específicos de gestantes.
Não encontramos informações atualizadas na Biblioteca Cochrane para as seguintes intervenções: pessário cervical, progesterona vaginal ou uso do ultrassom para avaliar o colo uterino. Não encontramos evidência de alta qualidade sobre intervenções para mulheres de alto risco para parto prematuro devido a gestação múltipla. É importante que as gestantes e os profissionais de saúde que cuidam delas avaliem cuidadosamente se intervenções específicas para prevenir o parto prematuro serão benéficas para mulheres individuais ou para populações específicas de gestantes.
Implicações para a prática
Esta overview mapeou toda a evidência existente na Biblioteca Cochrane sobre prevenção do PPT. Dentre 70 RS com dados, encontramos 36 revisões que avaliaram intervenções cujo objetivo era prevenir o PPT. Apenas quatros dessas RS traziam intervenções claramente benéficas. Quatro outras RS identificaram intervenções possivelmente benéficas. Nenhuma RS relatou que alguma intervenção fosse claramente prejudicial (ou seja, que aumentasse o risco do PPT ou morte perinatal). Esse resultado é importante tanto para as mulheres como para os profissionais de saúde.
Esta overview não incluiu a síntese de evidências sobre o uso de algumas intervenções clinicamente relevantes (como uso do pessário cervical, avaliação do comprimento do colo uterino e uso de progesterona vaginal para prevenção do PPT) porque essas revisões Cochrane estão desatualizadas. Esses são temas de pesquisa sobre PPT que merecem ser desenvolvidos.
Os ícones gráficos que usamos para apresentar as estimativas de efeito das RS não devem ser tomados como diretrizes clínicas ou como indicativos de que apoiamos intervenções específicas para gestantes. É importante que as gestantes e os profissionais de saúde que cuidam delas avaliem cuidadosamente se intervenções específicas para prevenir o PPT serão benéficas para mulheres individuais, ou para populações específicas de gestantes.
Implicações para a pesquisa
São necessários esforços para padronizar a linguagem usada nas overviews de revisões e para definir os limites de suas interpretações.
Os médicos, pesquisadores e as agências que financiam pesquisas precisam se debruçar sobre a falta de evidências para intervenções voltadas para mulheres de alto risco para o PPT devido a gestação múltipla.
O parto pré-termo (PPT) é um dos principais fatores que contribuem para a mortalidade neonatal e para os problemas de saúde de longo prazo nos sobreviventes. A Organização Mundial da Saúde e as Nações Unidas consideram a prevenção do PPT como um elemento essencial para melhorar a saúde das gestantes e dos neonatos. A eficácia das intervenções clínicas atualmente disponíveis é variável em diferentes populações de gestantes. Isso é frustrante tanto para as gestantes como para os profissionais de saúde. Por outro lado, os pesquisadores enfatizam a importância de tentar entender melhor os mecanismos que levam ao PPT.
Nosso objetivo foi sintetizar as evidências disponíveis nas revisões sistemáticas (RS) Cochrane sobre intervenções para prevenir o PPT. Procuramos destacar intervenções promissoras e identificar RS que precisam ser atualizadas.
Fizemos buscas na Cochrane Database of Systematic Reviews (em 2 de novembro de 2017) usando palavras chave para identificar todas RS Cochrane que tinham PPT como um dos seus desfechos pré-estabelecidos ou relatados. Incluímos apenas gestantes que não tinham sinais de trabalho de parto prematuro ou rotura das membranas. Incluímos RS de intervenções para prevenir o PPT em gestantes independente do seu risco basal para esse desfecho. Seguimos a metodologia padrão da Cochrane.
Usamos o GRADE para avaliar a qualidade da evidência da RS. Usamos ícones gráficos para classificar a efetividade das intervenções nos seguintes grupos: claramente benéfica, claramente prejudicial, claramente sem efeito ou equivalente, possivelmente benéfica, possivelmente prejudicial, ou com benefício ou risco desconhecidos. Para definir uma intervenção como claramente benéfica ou claramente prejudicial, ela deveria ser considerada como evidência de qualidade alta ou moderada no GRADE e ter um intervalo de confiança (IC) que não cruzasse a linha de nulidade. Para definir uma intervenção como sem efeito ou equivalente, ela deveria ser considerada como evidência de qualidade alta ou moderada no GRADE e ter um IC estreito que cruzasse a linha de nulidade. Para definir uma intervenção como potencialmente benéfica ou potencialmente prejudicial, ela deveria ser considerada como evidência de baixa qualidade no GRADE e ter um efeito claro (IC não cruza a linha de nulidade) ou evidência de qualidade alta ou moderada no GRADE com um IC amplo. As intervenções com benefícios ou prejuízos desconhecidos foram aquelas de qualidade muito baixa ou baixa no GRADE e com IC amplo.
Incluímos 83 RS; 70 tinham dados sobre os desfechos. A seguir apresentamos os principais resultados de um conjunto de 36 RS de intervenções para prevenir o PPT.
Desfecho: parto prematuro
Intervenções claramente benéficas
Quatro RS encontraram intervenções claramente benéficas para prevenir o PPT em populações específicas de gestantes: modelo de cuidados contínuos conduzido por obstetrizes versus outros modelos de cuidados para todas gestantes, rastreamento de infecções do trato genital para gestantes com menos 37 semanas sem sinais de trabalho de parto, sangramento ou infecção, e suplementação de zinco para gestantes sem doenças sistêmicas. A cerclagem cervical foi uma intervenção claramente benéfica apenas para mulheres com gestação única e de alto risco para PPT.
Intervenções claramente prejudiciais
Nas RS incluídas na overview, não encontramos nenhuma intervenção claramente prejudicial (que aumentasse o risco de ter um PPT).
Intervenções sem efeito ou equivalentes
Para as mulheres de alto risco para PPT, as seguintes intervenções não tiveram efeito ou foram equivalentes a um comparador: repouso no leito para gestação única, e antibióticos profiláticos no segundo e no terceiro trimestres.
Intervenções possivelmente benéficas
Quatro RS apontam que as seguintes intervenções podem ser possivelmente benéficas: pré-natal em grupo para todas gestantes, antibióticos para gestantes com bacteriuria assintomática, intervenções farmacológicas para a gestante parar de fumar, e suplementos contendo apenas vitamina D para mulheres sem nenhum problema de saúde pré-existente, como diabetes.
Intervenções possivelmente prejudiciais
Uma RS apontou que o uso de injeções intramusculares de progesterona pode aumentar o risco de PPT. Porém, esse achado se aplica apenas a mulheres com gestação múltipla e de alto risco para PPT. Uma outra RS encontrou possíveis malefícios do uso de suplemento contendo vitamina D, cálcio e outros minerais em gestantes sem doenças pré-existentes.
Desfecho: morte perinatal
Intervenções claramente benéficas
Segundo duas RS, as seguintes intervenções são claramente benéficas para reduzir o risco de morte perinatal: modelo de cuidados contínuos conduzido por obstetrizes para todas gestantes, e Doppler do cordão umbilical para gestantes de alto risco.
Intervenções claramente prejudiciais
Nas RS incluídas na overview, não encontramos nenhuma intervenção claramente prejudicial para esse desfecho.
Intervenções sem efeito ou equivalentes
Para as mulheres de alto risco para PPT, o uso de antibióticos profiláticos no segundo e no terceiro trimestres não teve efeito ou teve efeito equivalente a um comparador.
Intervenções possivelmente benéficas
Segundo uma RS, a cerclagem cervical pode ser potencialmente benéfica para mulheres de alto risco para PPT com gestação única.
Intervenções possivelmente prejudiciais
Uma RS apontou possível prejuízo de oferecer um número reduzido de consultas de pré-natal para mulheres de baixo risco para complicações na gravidez. É importante salientar que essas mulheres já estavam fazendo pré-natal em locais que tinham poucos recursos.
Desfechos: parto prematuro e morte perinatal
Benefícios e prejuízos desconhecidos
O monitoramento das contrações uterinas em casa foi uma intervenção com benefícios ou prejuízos desconhecidos para gestantes de alto risco para parto prematuro por qualquer motivo, incluindo gestação múltipla. Para as mulheres de alto risco para PPT devido a gestação múltipla, as seguintes intervenções têm benefícios ou prejuízos desconhecidos: repouso no leito, uso profilático de beta miméticos por via oral, progesterona por via vaginal e cerclagem cervical.
Tradução do Cochrane Brazil (Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br