Pergunta da revisão
Como é que dar aos bebês prematuros níveis baixos versus moderados-altos de pressão positiva contínua nas vias aéreas(CPAP) através das narinas (via nasal) afeta desfechos importantes para a saúde?
Introdução
Os bebês prematuros nascem mais cedo do que o esperado. Em comparação com os bebês a termo, os bebês prematuros têm pulmões imaturos, que estão em risco de colapso parcial. Este colapso dificulta o transporte de oxigênio dos pulmões para o corpo e a remoção do dióxido de carbono do corpo. Assim, tais bebês são comumente tratados com CPAP nasal. Esta terapia mantém uma pressão positiva nas vias aéreas para deixar os pulmões abertos e prevenir a insuficiência respiratória. A pressão é aplicada por meio de uma máscara ou de prongas presas ao nariz. O CPAP nasal pode ser usado na admissão na unidade de terapia intensiva neonatal como suporte respiratório inicial e também após um período de ventilação mecânica (uso de uma máquina de respiração) e extubação (remoção de um tubo que auxilia na respiração). A equipe de saúde escolhe a pressão a ser dada. A quantidade de pressão é chamada de nível de CPAP, que é medida em unidades de centímetros de água (cm H2O). Tanto a pressão insuficiente quanto a excessiva pode ser prejudicial. Não se sabe quais níveis de CPAP levam aos melhores desfechos. Realizamos uma busca abrangente na literatura médica para resumir o impacto do uso de níveis de CPAP iniciais baixos (≤ 5 cm H2O) versus moderados-altos (> 5 cm H2O) em bebês prematuros.
Características dos estudos
A busca está atualizada até 6 de novembro de 2020. Incluímos 11 estudos na revisão. Quatro estudos relataram desfechos de saúde que tínhamos pré-selecionado como sendo relevantes para os bebês prematuros. Os demais estudos relataram desfechos fisiológicos a curto prazo, tais como os níveis de oxigênio, freqüência cardíaca e pressão sanguínea.
Resultados principais
Dos quatro estudos que relataram desfechos de saúde pré-selecionados, só pudemos combinar dados de dois estudos que compararam os níveis de CPAP nasal para suporte respiratório inicial e dois estudos que compararam os níveis de CPAP para suporte após a extubação. Com base nos dados destes estudos, não sabemos se níveis de CPAP nasal baixos ou moderados-altos melhoram estes desfechos. Estudos futuros são necessários para responder nossa pergunta de revisão.
Certeza (qualidade) da evidência
O número total de estudos e participantes era pequeno. Além disso, alguns dos estudos incluídos tinham falhas que limitavam a acurácia (precisão) de seus resultados. Portanto, julgamos nossas conclusões como sendo de muito baixa certeza (qualidade).
Não há dados suficientes de ECRs para orientar a seleção do nível de CPAP nasal em bebês prematuros, tanto como suporte respiratório inicial, quanto após a extubação da ventilação mecânica invasiva. Temos dúvidas se níveis baixos ou moderados-altos de CPAP nasal melhoram a morbidade e a mortalidade em bebês prematuros. São necessários estudos bem delineados que avaliem este importante aspecto desta terapia comumente usada.
Os bebês prematuros correm risco de ter atelectasias pulmonares, devido à imaturidade anatômica e funcional do sistema respiratório. Estes fatores aumentam o risco de estes bebês desenvolverem insuficiência respiratória e danos associados. A pressão positiva contínua nas vias aéreas nasais (CPAP) é uma intervenção em que há a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas através das narinas (via nasal). Ela ajuda a prevenir atelectasias e facilita a troca gasosa adequada em bebês que estão respirando espontaneamente. A CPAP nasal é utilizada no cuidado de bebês prematuros em todo o mundo. Apesar de ser comumente utilizada, os níveis de pressão apropriados a serem aplicados durante o uso da CPAP nasal permanecem incertos.
Avaliar os efeitos de níveis de CPAP nasal iniciais "baixos" (≤ 5 cm H2O) versus "moderados-altos" (> 5 cm H2O) em bebês prematuros para: 1) suporte respiratório inicial após o nascimento e ressuscitação neonatal ou 2) uso após ventilação mecânica e extubação endotraqueal.
Fizemos uma busca abrangente em 6 de novembro de 2020 nas seguintes bases de dados: CENTRAL via CRS Web e MEDLINE via Ovid. Também buscamos por ensaios clínicos controlados randomizados (ECRs) e ensaios quase-randomizados em bases de registros de ensaios clínicos e nas listas de referências dos artigos recuperados.
Incluímos ECRs, ensaios quase-randomizados, ECRs do tipo cluster e ECRs do tipo cross over com bebês pré-termo de idade gestacional < 37 semanas ou peso ao nascer < 2500 gramas que utilizaram diferentes níveis de CPAP nasal nos primeiros 28 dias de vida.
Utilizamos os métodos padrão da Cochrane Neonatal para coletar e analisar os dados. Utilizamos a abordagem GRADE para avaliar a certeza (qualidade) das evidências para os desfechos primários pré-especificados.
Onze estudos preencheram os critérios de inclusão da revisão. Quatro ECRs eram do tipo paralelo e relatavam nossos desfechos primários ou secundários pré-especificados. Dois ECRs randomizaram 316 bebês para receber baixos versus moderados-altos níveis de CPAP nasal para suporte respiratório inicial. Os outros dois ECRs randomizaram 117 bebês para receber baixos versus moderados-altos níveis de CPAP nasal após a extubação endotraqueal. Os sete estudos restantes eram ECRs do tipo cross over e relatavam desfechos fisiológicos a curto prazo. As fontes potenciais mais comuns de viés foram a ausência de mascaramento dos investigadores e avaliadores ou sua realização inadequada ou pouco clara e a incerteza quanto ao relato seletivo.
CPAP nasal para suporte respiratório inicial após o nascimento e para ressuscitação neonatal
Nenhum dos seis desfechos primários pré-estabelecidos para inclusão no nosso resumo dos achados principais foi elegível para meta-análise. Nenhum estudo relatou informações sobre alteração no neurodesenvolvimento moderada a grave após 18 a 26 meses. Os cinco desfechos restantes foram relatados em um único estudo. Com base neste estudo, não sabemos se níveis baixos ou moderados-altos de CPAP nasal melhoram os desfechos: morte ou displasia broncopulmonar (DBP) com 36 semanas de idade pós-menstrual (risco relativo (RR) 1,02, intervalo de confiança (IC) 95% 0,56 a 1,85; 1 estudo, 271 participantes); mortalidade até a alta hospitalar (RR 1,04, IC 95% 0,51 a 2,12; 1 estudo, 271 participantes); DBP aos 28 dias de idade (RR 1,10, IC 95% 0,56 a 2,17; 1 estudo, 271 participantes); DBP aos 36 semanas de idade pós-menstrual (RR 0,80, IC 95% 0,25 a 2,57; 1 estudo, 271 participantes); e falha no tratamento ou necessidade de ventilação mecânica (RR 1,00, IC 95% 0,63 a 1,57; 1 estudo, 271 participantes). Avaliamos a certeza da evidência como muito baixa para todos os cinco desfechos devido à presença de risco de viés, inconsistência entre os resultados dos estudos e imprecisão nas estimativas dos efeitos.
CPAP nasal após ventilação mecânica e extubação endotraqueal
Um dos seis desfechos primários pré-estabelecidos para inclusão no resumo dos principais resultados foi elegível para meta-análise. Com base nesses dados, não sabemos se níveis baixos ou moderados-altos de CPAP nasal melhoram o desfecho falha do tratamento ou necessidade de ventilação mecânica (RR 1,52, IC 95% 0,92 a 2,50; 2 estudos, 117 participantes; I2= 17%; diferença de risco 0,15, IC 95% -0,02 a 0,32; número necessário para tratar para obter um resultado benéfico adicional (NNT) 7, IC 95% -50 a 3). Avaliamos a certeza da evidência como muito baixa devido à presença de risco de viés, inconsistência entre os resultados dos estudos e imprecisão nas estimativas dos efeitos. Nenhum estudo relatou informações sobre alteração no neurodesenvolvimento moderado-grave após 18 a 26 meses ou DBP aos 28 dias de idade. Os três desfechos restantes foram relatados em um único estudo. Com base neste estudo, não sabemos se níveis baixos ou moderados-altos de CPAP nasal melhoram os desfechos: morte ou DBP em 36 semanas de idade pós-menstrual (RR 0,87, IC 95% 0,51 a 1,49; 1 estudo, 93 participantes); mortalidade até a alta hospitalar (RR 2,94, IC 95% 0,12 a 70,30; 1 estudo, 93 participantes); e DBP em 36 semanas de idade pós-menstrual (RR 0,87, IC 95% 0,51 a 1,49; 1 estudo, 93 participantes). Avaliamos a certeza da evidência como muito baixa para todos os três desfechos devido à presença de risco de viés, inconsistência entre os resultados dos estudos e imprecisão nas estimativas de efeito.
Tradução do Cochrane Brazil (Ana Carolina Pinto). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com