Por que é importante melhorar o diagnóstico do pneumotórax traumático?
O pneumotórax é descrito como o ar que se acumula entre o pulmão e a parede torácica. O pneumotórax pode causar colapso do pulmão, mudar a posição do coração e outras estruturas no tórax (peito), reduzir o fluxo de sangue de volta ao coração e causar um choque fatal. Os médicos podem realizar uma toracostomia com tubo (colocação do dreno no tórax para retirar o ar). Este procedimento tem risco de complicações como hemorragia (sangramento), lesão de órgãos e infecção. O não reconhecimento de um pneumotórax (falso negativo) pode levar à falência cardíaca e pulmonar e até à morte. Um diagnóstico incorreto de um pneumotórax (falso positivo) pode levar à realização de uma toracostomia desnecessária.
Qual foi o objetivo desta revisão?
Determinar a acurácia (precisão) da USG do tórax em comparação com o RX para o diagnóstico de pneumotórax em pacientes com trauma na sala de emergência. Os pesquisadores incluíram 13 estudos para responder a esta pergunta.
O que foi estudado nesta revisão?
Comparamos a acurácia diagnóstica de dois testes: a USG e o RX do tórax. Como padrão de referência (exame que confirma se os diagnósticos feitos pela USG e pelo RX foram corretos), utilizamos a tomografia computadorizada ou, se clinicamente necessário, a toracostomia com tubo.
Quais foram os principais resultados da revisão?
A análise incluiu resultados de 1.271 pacientes traumatizados, dos quais 410 tinham pneumotórax traumático.
Os resultados destes estudos indicam que, em teoria, se a USG fosse usada em um grupo de 100 pacientes e 30 (30%) tivessem pneumotórax traumático, aproximadamente 28 destes teriam um resultado positivo para pneumotórax (verdadeiro positivo). Porém, dentre estes, um (3,6%) seria diagnosticado incorretamente como tendo o pneumotórax (falso positivo). Além disso, dos 72 pacientes com resultado negativo para pneumotórax, três (4,2%), na realidade, teriam um pneumotórax (falso negativo).
Em teoria, se o RX fosse usado em um grupo de 100 pacientes, dos quais 30 (30%) tivessem um pneumotórax traumático, aproximadamente 14 destes teriam um resultado positivo para pneumotórax (verdadeiro positivo). Dentre estes, nenhum (0%) seria classificado incorretamente como tendo um pneumotórax (falso positivo). Entretanto, dos 86 pacientes com resultado negativo para pneumotórax no RX, 16 (18,6%), na realidade, teriam um pneumotórax (falso negativo).
Até que ponto os resultados dos estudos desta revisão são confiáveis?
Os números mostrados nos resultados são médias calculadas entre todos os estudos da revisão. Enquanto os resultados da USG foram bastante consistentes, os resultados do RX foram bastante variados. Assim, não podemos ter certeza de que o RX produzirá sempre os mesmos resultados. Nos estudos incluídos, o diagnóstico de pneumotórax traumático foi confirmado com uma tomografia computadorizada ou com uma toracostomia com tubo. Embora tenha havido alguns problemas com a forma como alguns dos estudos foram conduzidos, seus resultados não diferiram dos estudos mais bem conduzidos.
A quem se aplicam os resultados desta revisão?
Os resultados podem não ser representativos de pacientes em diferentes ambientes ou com pneumotórax de diferentes causas. Os estudos incluídos nesta revisão foram centrados no diagnóstico de pneumotórax traumático na sala de emergência, realizado em três continentes. A prevalência (frequência de ocorrência) média do pneumotórax traumático foi de 30% e variou entre 21% e 52%.
Quais são as implicações desta revisão?
Os estudos incluídos nesta revisão mostram que a USG é mais acurada do que o RX para o diagnóstico de pneumotórax em pacientes com trauma na sala de emergência. Isto pode levar a um tratamento mais rápido com toracostomia com tubo, a uma redução de complicações relacionadas ao pneumotórax e melhora dos desfechos dos pacientes. O risco de não diagnosticar um pneumotórax quando ele está presente usando USG é baixo (em 4,2% dos pacientes nos quais a USG sugere que não há um pneumotórax). Isto sugere que apenas alguns pacientes podem não receber imediatamente a toracostomia com tubo para tratar o pneumotórax. O risco de diagnosticar incorretamente que um pneumotórax está presente quando na verdade ele não está usando USG também é baixo (em 3,6% dos pacientes nos quais a USG sugere que há um pneumotórax). Nestes casos, o diagnóstico incorreto pode levar a realização de uma toracostomia desnecessária.
Com relação ao RX, o risco de não diagnosticar um pneumotórax quando ele está presente, é alto (em 18,6% dos pacientes nos quais o RX sugere que não há um pneumotórax). Isto sugere que um grande número de pacientes pode não receber imediatamente uma toracostomia com tubo para tratar o pneumotórax. O risco de diagnosticar incorretamente que um pneumotórax está presente quando na verdade ele não está usando RX é baixo (em 0% dos pacientes nos quais o RX sugere que há um pneumotórax).
Até que ponto esta revisão está atualizada?
Os autores da revisão pesquisaram e incluíram publicações desde 1900 até 10 de abril de 2020.
A acurácia da USG realizada por médicos não-radiologistas da linha de frente para o diagnóstico de pneumotórax traumático é superior a do RX do tórax em posição supina, independente do tipo de trauma, do tipo de operador da USG ou do tipo de sonda utilizada durante a USG. Estes resultados sugerem que a USG poderia ser incorporada aos protocolos e algoritmos de trauma em futuros programas de treinamento médico para o diagnóstico de pneumotórax traumático. Além disso, a USG pode melhorar o manejo de rotina de pacientes com trauma.
A radiografia ou raio X (RX) do tórax é um método usado há bastante tempo para o diagnóstico de pneumotórax. Entretanto, a ultrassonografia (USG) à beira do leito pode ser uma modalidade mais segura, mais rápida e mais acurada (precisa), uma vez que não expõe o paciente à radiação ionizante. Isto pode levar a manejo mais rápido e adequado do pneumotórax traumático e pode melhorar a segurança e os desfechos clínicos dos pacientes.
Comparar a acurácia diagnóstica da USG do tórax realizada por médicos não-radiologistas da linha de frente versus o RX de tórax para o diagnóstico de pneumotórax traumático na sala de emergência.
Investigar os efeitos de fontes potenciais de heterogeneidade na acurácia do teste, tais como o tipo de operador da USG (médicos não-radiologistas da linha de frente), tipo de trauma (contuso versus penetrante) e tipo de sonda utilizada na USG.
Realizamos uma pesquisa abrangente nas seguintes bases de dados eletrônicas desde a data de criação das bases de dados até 10 de abril de 2020: Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) Plus, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Web of Science Core Collection e Clinicaltrials.gov. Fizemos buscas nas listas de referências dos estudos incluídos e de revisões recuperadas por meio das buscas eletrônicas. Além disso, realizamos buscas por citações de artigos relevantes no Google Scholar e procuramos por "Artigos Relacionados" no PubMed.
Incluímos estudos prospectivos, pareados, de acurácia, que compararam a USG realizada por médicos não-radiologistas da linha de frente com o RX do tórax em posição supina em pacientes com suspeita de pneumotórax traumático atendidos na sala de emergência. Os testes padrão de referência poderiam ser a tomografia computadorizada do tórax ou a toracostomia com tubo.
Dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, extraíram os dados de cada estudo incluído usando um formulário de extração de dados. Incluímos estudos que utilizaram os pacientes como unidades de análise em nossa avaliação principal. Incluímos os estudos que utilizaram os campos pulmonares como unidades de análise em nossa avaliação secundária. Realizamos metanálises utilizando um modelo bivariado para estimar e comparar as sensibilidades e especificidades agrupadas.
Incluímos 13 estudos, com um total de 1.271 participantes, dos quais 410 tinham pneumotórax traumático. Dos 13 estudos, nove usaram pacientes como unidades de análise. Portanto, incluímos estes estudos na nossa avaliação primária. Os quatro estudos restantes utilizaram os campos pulmonares como unidades de análise e, portanto, nós os incluímos em nossa avaliação secundária. Julgamos que todos os estudos apresentaram alto risco ou risco incerto de viés em um ou mais domínios. A maioria dos estudos (11/13, 85%) apresentavam estas limitações metodológicas no domínio referente à seleção dos participantes. Houve uma heterogeneidade substancial entre os resultados dos estudos relacionados à sensibilidade do RX do tórax.
Na análise primária, a sensibilidade e especificidade agrupadas da USG foram 0,91; intervalo de confiança (IC) 95% 0,85 a 0,94 e 0,99; IC 95% 0,97 a 1,00, respectivamente. Os resultados agrupados da sensibilidade e especificidade do RX do tórax em posição supina foram de 0,47; IC 95% 0,31 a 0,63 e 1,00; IC 95% 0,97 a 1,00, respectivamente. Houve uma diferença significativa entre as sensibilidades da USG em comparação com a do RX, com uma diferença absoluta de 0,44; IC 95% 0,27 a 0,61; P < 0,001. Por outro lado, as especificidades da USG e do RX foram similares. Comparando a USG com o RX, a diferença absoluta na especificidade foi de -0,007; IC 95% -0,018 a 0,005, P = 0,35. Os resultados sugerem que em uma coorte hipotética de 100 pacientes, se 30 pacientes tivessem pneumotórax traumático (ou seja, prevalência de 30%), a USG levaria a 3; IC 95% 2 a 4 resultados falsos negativos e a 1; IC 95% 0 a 2 falsos positivos. Por outro lado, o RX levaria a 16; IC 95% 11 a 21 resultados falsos negativos e 0; IC 95% 0 a 2 falsos positivos.
Tradução do Cochrane Brazil (Ana Carolina Pinto). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com