Introdução
Um aneurisma aorto-ilíaco é uma dilatação (aneurisma) da aorta, o maior vaso sanguíneo do corpo, que leva o sangue do coração para todos os órgãos e para as artérias ilíacas (ramos distais da aorta). O aneurisma pode crescer e romper-se (ruptura), o que leva a hemorragias graves e é frequentemente fatal. Estima-se que ocorram 15.000 mortes por ano só nos EUA em decorrência da ruptura de aneurismas da aorta abdominal. Para evitar esta complicação, o aneurisma aorto-ilíaco deve ser reparado quando o diâmetro máximo da aorta atinge 5 cm a 5,5 cm, ou quando o diâmetro máximo das artérias ilíacas comuns atinge 3 cm a 4 cm.
A reparação endovascular de aneurismas aorto-ilíacos é uma forma de tratar esse problema. Esse tratamento consiste na inserção de um tubo (enxerto-stent) dentro do aneurisma aorto-ilíaco, para que o sangue flua através desse stent e não mais pelo aneurisma, que fica fora do circuito de circulação. Para que a implantação do stent tenha sucesso, é necessária uma boa zona de vedação (zona de fixação) na aorta (proximal) e nas artérias ilíacas comuns (distal). Porém, em 40% dos pacientes, a zona distal de vedação nas artérias ilíacas comuns é inadequada. Nestes casos, geralmente o médico estende o stent até a artéria ilíaca externa e bloqueia (oclui) a artéria ilíaca interna. Porém, esta oclusão pode trazer problemas já que a artéria ilíaca interna leva sangue para os órgãos pélvicos (reto, bexiga e órgãos reprodutores) e músculos pélvicos. A oclusão desta artéria pode portanto levar a complicações na área pélvica, tais como claudicação nas nádegas (cãibras nas nádegas durante o exercício), disfunção sexual e lesão da medula espinal.
Foram criados novos dispositivos e técnicas endovasculares, como os dispositivos do ramo ilíaco, para manter o fluxo sanguíneo na artéria ilíaca interna. Esses stents especiais posicionam a zona de vedação distal dentro da artéria ilíaca externa, e um ramo lateral do enxerto permite a revascularização da artéria ilíaca interna, enquanto exclui o aneurisma da circulação. Esse tipo de dispositivo promove uma vedação distal adequada e, ao mesmo tempo, assegura a circulação pélvica. Esse tipo de stent também pode preservar a qualidade de vida dos indivíduos tratados e pode reduzir complicações graves, incluindo isquemia da medula espinhal, colite isquêmica e necrose glútea.
O objetivo desta revisão foi avaliar os efeitos da revascularização da artéria ilíaca interna comparada com a oclusão da artéria ilíaca interna no tratamento endovascular de pacientes com aneurismas aorto-ilíacos.
Características do estudo e resultados principais
Procuramos por estudos que compararam diretamente a revascularização da artéria ilíaca interna versus oclusão da artéria ilíaca interna para o tratamento endovascular dos aneurismas aorto-ilíacos. Nossa busca, feita em 28 de agosto de 2019, não identificou nenhum ensaio clínico randomizado (ECR) que preenchesse nossos critérios de seleção. Os ECRs são estudos em que as pessoas são sorteadas para um dentre vários grupos de intervenção. São necessários estudos para ajudar os cirurgiões vasculares e endovasculares a escolher a melhor opção para a correção endovascular de aneurismas aorto-ilíacos e aneurismas ilíacos isolados com uma zona de fixação distal inadequada.
Conclusão
Não encontramos ECRs que comparassem revascularização da artéria ilíaca interna versus oclusão da artéria ilíaca interna para o tratamento endovascular de aneurismas aorto-ilíacos. São necessários estudos de alta qualidade para descobrir qual é o melhor tratamento endovascular para as pessoas com aneurismas aorto-ilíacos com zonas de selagem distal inadequadas na artéria ilíaca comum.
Não encontramos nenhum ECR que comparasse revascularização da artéria ilíaca interna versus oclusão da artéria ilíaca interna para o tratamento endovascular de aneurismas aorto-ilíacos e aneurismas ilíacos isolados envolvendo a bifurcação ilíaca. São necessários estudos de alta qualidade que avaliem a melhor estratégia para o tratamento endovascular de aneurismas aorto-ilíacos com zonas de selagem distal inadequadas na artéria ilíaca comum.
A reparação endovascular do aneurisma da aorta (EVAR) é usada para tratar aneurismas aorto-ilíacos e ilíacos isolados em pacientes selecionados. Os resultados de estudos prospectivos indicam que esse tipo de tratamento teria mais vantagens do que a reparação cirúrgica aberta, principalmente nos primeiros anos de acompanhamento. Embora esta técnica produza bons resultados, questões anatômicas (como a ectasia da artéria ilíaca comum ou um aneurisma que envolve a bifurcação ilíaca) podem tornar o EVAR mais complexo e desafiador e pode levar a uma zona de selagem distal inadequada para o stent. A fixação distal inadequada nas artérias ilíacas comuns pode levar a um vazamento do stent (endoleak) do tipo Ib. Para evitar esta complicação, uma das técnicas mais utilizadas é a oclusão unilateral ou bilateral da artéria ilíaca interna e extensão do stent para as artérias ilíacas externas com ou sem embolização da artéria ilíaca interna. Porém, esta oclusão pode levar a complicações isquêmicas no território pélvico, tais como claudicação das nádegas, disfunção sexual, colite isquêmica, necrose glútea e lesão da medula espinal.
Novos dispositivos endovasculares e técnicas alternativas como os dispositivos de ramo ilíaco e a técnica do sanduíche foram descritos para manter a perfusão pélvica e diminuir as complicações. Essas abordagens permitiriam a revascularização das artérias ilíacas internas em pacientes não adequados para uma zona de selagem adequada nas artérias ilíacas comuns. Essas abordagens também podem preservar a qualidade de vida dos pacientes e podem diminuir outras complicações graves, incluindo isquemia da medula espinhal, colite isquêmica e necrose glútea, diminuindo assim a morbidade e mortalidade do EVAR.
Avaliar os efeitos da revascularização da artéria ilíaca interna versus oclusão da artéria ilíaca interna durante o reparo endovascular de aneurismas aorto-ilíacos e aneurismas ilíacos isolados envolvendo a bifurcação ilíaca.
Em 28 de agosto de 2019, os especialistas em informação do grupo Cochrane Vascular fizeram buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Vascular Specialised Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), na Biblioteca Cochrane; MEDLINE; Embase; Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform e ClinicalTrials.gov. Em 28 de agosto de 2019, os autores da revisão fizeram buscas nas bases de dados Literatura Latino-Americana das Ciências da Saúde do Caribe (LILACS) e Indice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud (IBECS). Também entraram em contato com especialistas da área e fabricantes para identificar estudos relevantes.
Planejávamos incluir todos os ensaios clínicos randomizados controlados (ECRs) que comparassem revascularização da artéria ilíaca interna versus oclusão da artéria ilíaca interna em pacientes submetidos a tratamento endovascular de aneurismas aorto-ilíacos e aneurismas ilíacos isolados envolvendo a bifurcação ilíaca.
Dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, avaliaram os estudos identificados pela busca para verificar se preenchiam os critérios de seleção. Seguimos os procedimentos metodológicos padrão descritos no Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions.
Não identificamos nenhum ECR que preenchesse os critérios de inclusão.
Tradução do Cochrane Brazil (Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br