Introdução
A orientação habitual dada às pessoas que querem parar de fumar é para agirem normalmente até um dia estabelecido, quando devem simplesmente deixar de fumar de uma vez. No entanto, muitos fumantes já tentaram fazer isso antes e gostariam de tentar algo novo. Algumas pessoas preferem reduzir gradualmente a quantidade de cigarros que fumam antes de parar completamente. Antes de os profissionais de saúde oferecerem as opções de reduzir gradualmente o tabagismo ou de parar de fumar de uma vez, precisamos saber se a primeira opção tem o mesmo efeito sobre o abandono do hábito.
Existem diferentes maneiras de as pessoas reduzirem a quantidade de cigarros fumados (como por exemplo, estabelecendo metas ou prolongando o tempo entre as pausas para fumar) e algumas delas podem funcionar melhor do que outras. Esta revisão avaliou se a redução gradual do tabagismo antes da cessação completa ajuda as pessoas a pararem de fumar, e as melhores maneiras de reduzir o tabagismo para parar completamente.
Características do estudo
Esta revisão incluiu 51 estudos com mais de 22.000 pessoas que fumavam tabaco. A maioria eram adultos que fumavam pelo menos 23 cigarros por dia no início dos estudos. Todos os estudos incluíram pelo menos um grupo de pessoas que foram orientadas a primeiro reduzir o número diário de cigarros e, em seguida, deixar de fumar por completo. Este grupo foi comparado a um grupo que não recebeu nenhum tratamento para parar de fumar, a um grupo que foi orientado a parar de fumar de uma só vez, ou a um grupo que também foi orientado a reduzir os cigarros de uma maneira diferente. Não incluímos estudos que pedissem às pessoas apenas que reduzissem o número de cigarros diários mas que não parassem de fumar. Os estudos deveriam ter uma duração de pelo menos seis meses. Os dados estão atualizados até outubro de 2018.
Principais resultados
Não há informação suficiente disponível para saber se a redução antes da cessação ajudou mais pessoas a largarem o hábito de fumar, comparado com não fazer nada para deixar de fumar. Porém, as pessoas que foram orientadas a parar de fumar de uma vez não tiveram maior probabilidade de abandonar o tabagismo do que as pessoas que foram orientadas a parar de fumar gradativamente. Isto sugere que a orientação de diminuir primeiro o número de cigarros diários pode ser uma forma útil de ajudar as pessoas a deixar de fumar. As pessoas que reduzem o tabagismo e usam vareniclina ou alguma forma de terapia de reposição de nicotina (TRN) de ação rápida, como chicletes ou pastilhas, têm maior probabilidade de parar de fumar do que as pessoas que reduzem o tabagismo sem usar algum remédio para ajudá-las. O apoio presencial para reduzir o tabagismo pode ajudar mais pessoas a deixarem de fumar do que apenas oferecer materiais de auto-ajuda para que elas parem de fumar por si próprias. Não encontramos informação suficiente para saber se outras características da intervenção de primeiro reduzir para depois parar de fumar melhoraram as chances das pessoas abandonarem o hábito de fumar.
Procuramos descobrir se existiam efeitos negativos (como desejo de fumar, dificuldade para dormir, queda do humor ou irritabilidade) associados com a orientação de reduzir gradualmente os cigarros para depois parar de fumar. Porém, a maioria dos estudos não forneceu informações sobre isso. Portanto, são necessários mais estudos para responder a essa pergunta.
Qualidade da evidência
Há evidência de qualidade muito baixa comparando o efeito de reduzir gradualmente o tabagismo antes de parar de fumar versus não fazer nada sobre o abandono do tabagismo. A qualidade foi considerada muito baixa porque havia problemas com o desenho dos estudos, os resultados dos estudos eram muito diferentes uns dos outros, e não havia participantes suficientes nos estudos. Isso atrapalhou concluir se a redução gradual do tabagismo ajuda as pessoas a parar de fumar. No entanto, há evidências de qualidade moderada de que a redução gradual antes de parar pode resultar em taxas de abandono semelhantes às de parar de uma vez. Isso sugere que a redução gradual pode ser uma estratégia útil. A qualidade dessa evidência foi considerada moderada porque há uma chance de que estudos futuros descubram que a redução gradual ajuda um pouco mais ou um pouco menos de pessoas a abandonarem o tabagismo do que parar de fumar de uma só vez. Há também evidências de qualidade moderada de que as pessoas que reduzem gradualmente o tabagismo têm maior probabilidade de parar de fumar quando usam junto um medicamento para parar de fumar, como a vareniclina ou um tipo de NRT de ação rápida. A qualidade desta evidência foi considerada de moderada porque os estudos tinham um número insuficiente de pessoas. Portanto, são necessários mais estudos sobre isso.
Há evidência de qualidade moderada de que não existe diferença entre a redução gradual do tabagismo comparada com a parada abrupta sobre a taxa de abandono no longo prazo. Existe evidência inconclusiva e de baixa qualidade sobre a eficácia relativa das intervenções de redução gradual versus nenhum tratamento. Há também evidências de baixa qualidade que sugerem que as intervenções de redução gradual do tabagismo podem ser mais eficazes quando associadas à farmacoterapia, particularmente a TRN de ação rápida ou vareniclina (evidência de qualidade moderada). Há pouca evidência sobre os efeitos adversos das intervenções de redução-gradual. Porém, os dados disponíveis indicam que essas intervenções não aumentam EAG pré-parada ou sintomas de abstinência. Rebaixamos a qualidade da evidência nas comparações devido ao risco de viés, inconsistência e imprecisão. Pesquisas futuras devem parear quaisquer intervenções adicionais à redução gradual entre os diferentes braços do estudo, de modo que o efeito da redução gradual possa ser isolado. Novos estudos devem ser bem conduzidos, ter tamanho amostral suficiente, e se concentrar na investigação das características mais eficazes das intervenções de redução gradual do tabagismo para otimizar as taxas de abandono do fumo.
A maneira padrão pela qual a maioria das pessoas é aconselhada a parar de fumar é fazê-lo abruptamente em um dia pré-estabelecido. No entanto, muitas pessoas que fumam tentam parar de fumar diversas vezes e podem querer tentar um método alternativo. A redução gradual do número de cigarros fumados antes de parar completamente pode ser uma abordagem alternativa à cessação abrupta do tabagismo. No entanto, antes de recomendar este método, é importante verificar se a cessação abrupta não seria mais eficaz do que a redução gradual. Além disso, é importante avaliar se existem maneiras de otimizar os métodos de redução gradual para aumentar as chances de conseguir abandonar o tabagismo.
Avaliar o efeito no longo prazo das intervenções de redução gradual para abandonar o tabagismo.
Fizemos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Tobacco Addiction Group Specialised Register, MEDLINE, Embase e PsycINFO. As palavras de busca foram as seguintes (todas em inglês): old turkey, schedul*, cut* down, cut-down, gradual*, abrupt*, fading, reduc*, taper*, controlled smoking e smoking reduction. Também fizemos buscas em plataformas de registros de ensaios clínicos, para identificar estudos não publicados. Data da busca mais recente: 29 de outubro de 2018.
Incluímos ensaios randomizados controlados (ECR) com pelo menos um grupo no qual os fumantes foram aconselhados a reduzir seu consumo de tabaco antes de parar de fumar. Esta orientação poderia ser feita utilizando materiais de auto-ajuda ou apoio comportamental, com ou sem farmacoterapia para deixar de fumar. Excluímos os estudos que não avaliaram a cessação do tabagismo como um dos desfechos, com seguimento inferior a seis meses, nos quais os participantes reduziram espontaneamente o tabagismo sem serem aconselhados a fazê-lo, nos quais o objetivo da redução não foi parar completamente, ou nos quais os participantes foram aconselhados a mudar para cigarros com níveis mais baixos de nicotina sem reduzir a quantidade de cigarros fumados ou o tempo fumando. Também excluímos os estudos envolvendo gestantes.
Seguimos a metodologia padrão da Cochrane. A cessação do tabagismo foi medida após pelo menos seis meses utilizando a definição mais rigorosa disponível, baseado na intenção de tratamento. Para cada estudo, calculamos os riscos relativos (RRs) e intervalos de confiança (IC) de 95% para a cessação do tabagismo, sempre que possível. Agrupamos os estudos elegíveis de acordo com o tipo de comparação (nenhum tratamento para parar de fumar, intervenções de cessação abrupta, e outras intervenções de redução para parar de fumar). Quando apropriado, fizemos metanálises usando o modelo de efeitos aleatórios de Mantel-Haenszel. Também extraímos dados sobre tentativas de parar de fumar, redução do tabagismo pré-parada, eventos adversos (EAs), eventos adversos graves (EAG) e sintomas de abstinência de nicotina. Quando as informações disponíveis eram suficientes, fizemos meta-análises desses dados.
Identificamos 51 estudos com 22.509 participantes. A maioria dos estudos recrutou participantes das comunidades usando mídia ou publicidade local. As pessoas inscritas nos estudos fumavam uma média de 23 cigarros por dia. Classificamos 18 dos estudos como tendo alto risco de viés. Porém os resultados não foram significativamente diferentes nas análises que incluíram apenas os cinco estudos com baixo risco de viés ou os 28 estudos com risco de viés incerto.
Existe evidência de qualidade muito baixa para o efeito das intervenções de redução do tabagismo versus nenhum tratamento sobre a taxa de cessação do tabagismo (RR 1,74, IC 95% 0,90 a 3,38; I2 = 45%; 6 estudos, 1599 participantes). Essa evidência é de qualidade muito baixa devido ao risco de viés, inconsistência e imprecisão. Porém, ao compararmos as intervenções de redução versus cessação abrupta (cuidado padrão), encontramos evidências de que nenhuma abordagem resultou em taxas superiores de cessação do tabagismo (RR 1,01; IC 95% 0,87 a 1,17; I2 = 29%; 22 estudos, 9219 participantes). Essa evidência foi classificada como de qualidade moderada devido à imprecisão. Na análise de subgrupos, encontramos evidência (P = 0,01, I2 = 77%) de que as intervenções de redução associadas a vareniclina podem ter taxas de cessação de tabagismo maiores do que o abandono abrupto. Na análise comparando redução usando farmacoterapia versus redução isolada encontramos evidência de baixa qualidade de que a redução mais farmacoterapia resultou em maiores taxas de cessação (RR 1. 68, IC 95% 1,09 a 2,58; I2 = 78%; 11 estudos, 8636 participantes). A evidência foi considerada de baixa qualidade devido a inconsistência e imprecisão. No entanto, uma análise de subgrupo significativa (P < 0,001, I2 = 80% para diferenças de subgrupo) sugere que isso ocorre apenas quando se usa TRN de ação rápida ou vareniclina (ambas evidência de moderada qualidade) e não quando se usa adesivo de nicotina, NRT combinada, ou bupropiona (todas evidências de baixa ou muito baixa qualidade). É provável que a interpretação desses últimos efeitos seja modificada quando surgir mais evidência.
Existe alguma evidência proveniente de comparações dentro dos estudos de que o apoio comportamental para reduzir o tabagismo é mais efetivo para cessação do tabagismo do que apenas fornecer material de auto- ajuda. Porém, não há nenhuma evidência de que várias outras características das intervenções de redução do tabagismo, investigadas em comparações dentro e entre estudos, aumentem o sucesso das intervenções de redução do tabagismo. Poucos estudos avaliaram EAs antes de parar de fumar, EAG, e sintomas de abstinência de nicotina. As formas de medir esses desfechos variou entre os estudos. Há alguma evidência de que os EA ocorreram mais frequentemente em estudos que compararam redução mais farmacoterapia versus sem farmacoterapia. Porém, os EA relatados foram sintomas leves e comumente associados ao uso de TRN. Não há evidência clara de diferença entre os grupos no número de pessoas com EAG, ou alterações nos sintomas de abstinência.
Tradução do Centro Afiliado Rio de Janeiro / Faculdade de Medicina de Petrópolis, Cochrane Brazil (Clara Nogueira e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br