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Em comparação com o sal iodado, o sal duplamente fortificado (sal fortificado com ferro e iodo) pode melhorar alguns indicadores nutricionais de ferro e iodo, como a concentração de hemoglobina (i.e. a substância que dá a cor vermelha aos glóbulos vermelhos do sangue) e as reservas de ferro no corpo. Contudo, poderá reduzir a concentração urinária de iodo e poderá fazer pouca ou nenhuma diferença na concentração de ferritina (i.e. a proteína de armazenamento de ferro) e na concentração do recetor da transferrina (i.e. uma proteína que afeta a absorção de ferro). Provavelmente também reduz a prevalência de anemia (falta de hemoglobina), e poderá reduzir a prevalência de anemia por deficiência de ferro (falta de ferro), em comparação com o sal iodado.

São necessários estudos bem desenhados que avaliem os efeitos do sal duplamente fortificado em populações fora do contexto de investigação (i.e. em contexto de vida real), e que meçam a ingestão de sal, incluindo alterações no consumo de sal.

O que é a deficiência de ferro?

Quase dois mil milhões de pessoas sofrem de deficiência de uma vitamina ou mineral (ou ambos), sendo as mulheres e crianças em contextos de recursos limitados as mais frequentemente afetadas. As deficiências relacionadas com o ferro são das deficiências mais comuns no mundo e têm consequências de saúde importantes a curto e longo prazo. Frequentemente as intervenções para fornecer ferro incluem a suplementação com ferro, incluindo comprimidos de ferro, pós ou xaropes. Contudo, essas intervenções têm barreiras conhecidas, e as estratégias de fortificação alimentar podem ser alternativas atrativas. O sal é um dos poucos veículos alimentares consumidos universalmente. O sal iodado é fortificado para fornecer 100% das necessidades de iodo de uma pessoa e é altamente eficaz. O sal duplamente fortificado foi desenvolvido para fornecer 30% das necessidades dietéticas diárias de ferro de uma pessoa e 100% das suas necessidades de iodo. Em alguns contextos de recursos limitados, onde as deficiências relacionadas com o ferro são um problema comum, tem havido interesse em tornar o sal duplamente fortificado mais disponível ao público. Isto exige uma maior compreensão do efeito do sal duplamente fortificado nos resultados relacionados.

O que pretendíamos descobrir?

Se o sal duplamente fortificado é melhor do que o sal fortificado apenas com iodo para melhorar os indicadores nutricionais relacionados com ferro e iodo, nomeadamente:

- a concentração de hemoglobina;

- a concentração de iodo urinário;

- a pressão arterial;

- a concentração de ferritina;

- a concentração do recetor de transferrina;

- a prevalência da anemia;

- a prevalência da anemia por deficiência de ferro.

O que fizemos?

Procurámos estudos que forneceram sal duplamente fortificado a um grupo de participantes e sal iodado a outro grupo. Comparamos os seus resultados e classificamos a nossa confiança na evidência, com base em fatores como os métodos do estudo e o tamanho da amostra.

O que descobrimos?

Identificámos 18 estudos, incluindo mais de 8800 indivíduos de cinco países; 13 estudos foram realizados na Índia. Em 13 estudos a intervenção durou entre 6 e 12 meses; em dois estudos durou 3 meses, e em estudos individuais durou 18 meses, 24 meses, ou a duração não foi clara. Nove estudos foram realizados em crianças e adolescentes (5 a 17 anos), quatro em adultos (18 ou mais anos), e cinco incluíram múltiplos grupos etários. Todos os estudos compararam o sal duplamente fortificado com o sal iodado. A maioria dos estudos foram financiados por organizações sem fins lucrativos, bolsas universitárias ou institutos académicos. Em quatro estudos, o sal duplamente fortificado foi fornecido por uma organização comercial, e em três estudos a fonte de financiamento não foi clara.

Em comparação com o sal iodado, o sal duplamente fortificado poderá melhorar ligeiramente a concentração de hemoglobina e e as reservas de ferro do corpo, e provavelmente reduz a prevalência de anemia em 21%. Contudo, o sal duplamente fortificado poderá também reduzir a concentração de iodo urinário em comparação com o sal iodado e pode fazer pouca ou nenhuma diferença na concentração de ferritina e do receptor de transferrina. O sal duplamente fortificado poderá reduzir a prevalência de anemia por deficiência de ferro em 65%, em comparação com o sal iodado, embora esta conclusão seja incerta devido a alguns problemas com a forma como os estudos foram conduzidos. Muito poucos estudos mediram a concentração de protoporfirina de zinco, efeitos adversos, prevalência de bócio e a ingestão de sal. Um estudo mediu a concentração de ferro sérico.

Nenhum estudo mediu a pressão arterial ou a concentração de hepcidina.

Quais são as limitações da evidência?

Temos uma confiança relativamente baixa na evidência para os seguintes resultados: concentração de hemoglobina, iodo urinário, ferritina e receptor de transferrina, e prevalência de anemia por deficiência de ferro. Nem todos os estudos forneceram dados sobre todos os resultados de interesse; os estudos realizaram a intervenção de formas diferentes; e os estudos foram pequenos, tanto em número como em dimensão.

Para a prevalência de anemia, estamos moderadamente confiantes na evidência, porque os estudos utilizaram diferentes formas de realizar a intervenção.

Deve ter-se cuidado na interpretação dos nossos resultados no que se refere a políticas e programas de saúde. A maioria dos estudos foi realizada em ambientes de investigação monitorizada e o sal duplamente fortificado foi fornecido sem um custo adicional. Não temos a certeza se o efeito que observámos seria o mesmo na vida real (i.e. numa população fora do contexto de investigação), onde a compra de sal duplamente fortificado poderia aumentar o custo. São necessários mais estudos sobre o efeito do sal duplamente fortificado em contexto de vida real para compreender os verdadeiros efeitos do sal duplamente fortificado com maior certeza. Dadas as orientações em mudança para a ingestão de sal, os estudos futuros devem medir a ingestão de sal para compreender se o sal duplamente fortificado deve ser considerado para prevenir a anemia a nível da população e como integrar o sal duplamente fortificado na cadeia de abastecimento.

Quão atualizada está esta evidência?

A evidência é atual até abril de 2021.