Pergunta da revisão
As pessoas com sangramento articular previamente tratadas, devem receber tratamento preventivo regular com concentrados de fator de coagulação para tratar sua condição?
Introdução
Hemofilia A e B são distúrbios hemorrágicos hereditários onde o sangramento articular é um grande problema. Sangramentos articulares repetidos podem levar às articulações afetadas (comumente chamadas de "articulações alvo") a ficarem danificadas e dolorosas, com movimentação limitada. Atualmente, o sangramento é tratado e prevenido com derivados de plasma ou concentrados de fatores de coagulação recombinantes e, mais recentemente, formulações de fatores não coagulantes. Esta revisão examinou a utilidade e eficácia das diferentes estratégias de tratamento dos fatores de coagulação para prevenir sangramentos articulares e outros desfechos em pessoas com hemofilia A ou B previamente tratadas.
Data da busca
Data da última busca: 24 de fevereiro de 2021.
Características dos estudos
Esta revisão incluiu 10 ensaios controlados randomizados. Oito estudos tinham braços de tratamento que comparavam o uso regular de concentrados de fator de coagulação para prevenir sangramentos nas articulações com diferentes esquemas de dosagem para identificar os melhores regimes de tratamento; quatro estudos tinham braços de tratamento que comparavam o uso regular de concentrados de fator para prevenir sangramentos com seu uso "sob demanda" para tratar sangramentos uma vez ocorridos (dois ensaios tinham múltiplos braços e foram incluídos em ambas as comparações).
Resultados principais
Em pessoas que vivem com hemofilia A ou B previamente tratados por sangramento articular ou com danos articulares existentes, a terapia preventiva pode reduzir o número de sangramentos articulares em comparação com a "terapia sob demanda". Esta redução nas hemorragias pode levar a uma melhoria na função articular, na dor e na qualidade de vida. No entanto, a terapia preventiva está ligada a um maior uso de concentrados de fatores e, portanto, a custos de tratamento mais elevados. Estudos adicionais são necessários para estabelecer o melhor tratamento preventivo em termos de tempo de início, frequência e nível de dose.
Certeza da evidência
Em geral, a certeza da evidência foi considerada baixa devido aos diferentes tipos de vieses que poderiam ter afetado os resultados. Pesquisas futuras podem ter um papel importante na mudança de nossa confiança nestes resultados.
Há evidências de ECRs de que a profilaxia, em comparação com o tratamento sob demanda, pode reduzir a frequência de sangramento em pessoas com hemofilia previamente tratadas. A profilaxia também pode melhorar a função articular, a dor e a qualidade de vida, mesmo que isso não se traduza em uma melhoria detectável dos danos articulares quando avaliados por ressonância magnética.
Ao comparar dois regimes diferentes de profilaxia, não foram encontradas diferenças significativas em termos de proteção contra sangramento. A otimização da dose poderia, no entanto, resultar em uma melhor eficácia. Dada a heterogeneidade dos dados, as estimativas agrupadas não foram obtidas para a maioria das comparações.
São necessários ECRs bem desenhados e estudos observacionais prospectivos controlados com definições e mensurações padronizadas para estabelecer os regimes de tratamento ideais e mais custo efetivos.
A principal característica da hemofilia severa (A ou B) é o sangramento recorrente nas articulações e tecidos moles com dano articular progressivo, apesar do tratamento sob demanda. A profilaxia tem sido usada há muito tempo, mas não universalmente adotada, devido a controvérsias médicas, psicossociais e de custos.
Determinar a eficácia da profilaxia do concentrado de fator de coagulação no manejo de indivíduos com hemofilia A ou B previamente tratados.
Pesquisamos na Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group's Coagulopathies Trials Register compilado a partir de pesquisas em bancos de dados eletrônicos e busca manual de periódicos e livros de resumos de conferências. Além disso, pesquisamos no MEDLINE, no Embase e nos registros de ensaios online.
A pesquisa mais recente do Grupo Coagulopathies Trials Register: 24 de fevereiro de 2021.
Ensaios controlados randomizados (ECRs) e quase-ECRs avaliando pessoas com hemofilia A ou hemofilia B, que foram previamente tratadas com concentrados de fatores de coagulação para controlar a sua hemofilia.
Dois autores avaliaram, de forma independente, a elegibilidade do estudo, avaliaram o risco de viés e extraíram dados. Os autores utilizaram a abordagem GRADE para avaliar a certeza das evidências.
Dez ensaios (incluindo 608 participantes) foram elegíveis para inclusão. Oito dos ensaios (477 participantes) tinham braços comparando dois ou mais tratamentos profiláticos entre si e quatro dos ensaios (n = 258) compararam a profilaxia ao tratamento sob demanda (dois ensaios tinham braços múltiplos e foram incluídos em ambas as comparações).
Comparação de dois ou mais tratamentos profiláticos
Para os ensaios comparando um tratamento profilático com outro, dada a heterogeneidade dos dados, eles não foram agrupados para esta comparação. Considerando os ensaios individuais, três ensaios relataram sangramento articular como desfecho primário, e nenhum mostrou diferença entre os tratamentos de dosagem (evidência de baixa certeza). Para o desfecho secundário dos eventos de sangramento total, a profilaxia com um tratamento de FIX duas vezes na semana provavelmente resulta em redução do sangramento em comparação com um regime semanal da mesma dose, diferença média (DM) 11,2 (5,81 a 16,59) (um ensaio, 10 participantes, evidência de certeza baixa).
Foram relatados inibidores de baixo título do fator anti-FVIII em um dos ensaios. As infecções de transmissão sanguínea não foram identificadas. Outros eventos adversos relatados incluem hipersensibilidade, edema e ganho de peso. Estes foram, no entanto, raros e não relacionados a medicação do estudo (evidências de certeza muito baixa ).
Comparação de tratamentos profiláticos e sob demanda
Quatro dos ensaios (258 participantes) tinham braços que comparavam a profilaxia com o tratamento sob demanda. A profilaxia pode resultar em uma grande redução no número de sangramentos articulares em comparação com o tratamento sob demanda, DM -30,34 (95% IC -46,95 a -13,73) (dois ensaios, 164 participantes, evidência de baixa certeza). Um desses ensaios (84 participantes) também relatou os efeitos a longo prazo da profilaxia versus a terapia sob demanda, mostrando melhora na função articular, qualidade de vida e dor; mas nenhuma diferença entre grupos na estrutura articular quando avaliada por ressonância magnética (RM).
Em um estudo (84 participantes), medidas validadas para avaliação da saúde e dor articular mostraram que a profilaxia provavelmente melhora a saúde articular em comparação a um regime sob demanda com uma diferença de mudança estimada de 0,94 pontos (95% IC 0,23 a 1,65) e melhora a pontuação total da dor, DM -17,20 (95% IC -27,48 a -6,92 (evidência de certeza moderada).
Dois ensaios (131 participantes) relataram que a profilaxia provavelmente resulta em um leve aumento dos eventos adversos, risco relativo 1,71 (1,24 a 2,37) (evidência de certeza moderada). Nenhum inibidor ou infecções de transmissão sanguínea foram identificados.
Em geral, a certeza do conjunto de evidências foi considerada baixa devido aos diferentes tipos de vieses que poderiam ter alterado o efeito.
Tradução do Cochrane Brazil (Aline Rocha e Felicio Aragão Savioli) Contato:tradutores.cochrane.br@gmail.com