Nossa pergunta
Revisamos as evidências sobre os efeitos de novas estratégias de monitoramento nos achados do monitoramento, no recrutamento de participantes, no acompanhamento dos participantes e no uso de recursos em ensaios clínicos. Também resumimos os diferentes componentes das estratégias testadas e as evidências qualitativas das avaliações de processos.
Introdução
O monitoramento de um ensaio clínico é importante para garantir a segurança dos participantes e a confiabilidade dos resultados. Foram desenvolvidos novos métodos para monitorar as práticas, mas são necessárias avaliações adicionais destes novos métodos para verificar se eles melhoram a efetividade sem serem inferiores aos métodos já estabelecidos em termos de direitos e segurança dos pacientes e de garantia de qualidade dos resultados dos estudos. Revisamos estudos que avaliaram esta questão em ensaios clínicos, ou seja, estudos que compararam diferentes estratégias de monitoramento utilizadas em ensaios clínicos.
Características dos estudos
Incluímos oito estudos que cobriram uma variedade de estratégias de monitoramento em uma ampla gama de ensaios clínicos, incluindo estudos nacionais e grandes ensaios clínicos internacionais. Estes estudos incluíram cuidados de saúde primários (gerais), secundários (especializados) e terciários (altamente especializados). O tamanho dos estudos variou de 32 a 4.371 participantes em um a 196 centros.
Resultados principais
Identificamos cinco comparações. A primeira comparação foi a monitorização baseada em risco versus a monitorização extensiva no local. Para esta comparação, não encontramos evidências de que a abordagem baseada em risco seja inferior à monitorização extensiva no local em termos de proporção de participantes com um achado de monitorização crítica ou importante não identificado pelo método correspondente. Entretanto, o uso de recursos foi três a cinco vezes maior com monitoramento extensivo no local. A segunda comparação foi a monitorização estatística central com visitas desencadeadas no local versus visitas regulares no local (não desencadeadas). Para esta comparação, encontramos algumas evidências de que a monitorização estatística central pode identificar locais que necessitam de apoio com uma intervenção de monitorização local. A terceira comparação foi o efeito da adição de uma visita no local à monitorização local e central. Para esta comparação, encontramos evidências que revelaram uma elevada porcentagem de participantes com achados de monitorização críticos ou importantes no grupo de visita no local, mas números absolutos baixos de achados de monitorização em ambos os grupos. Isto significa que, sem visitas no local, alguns achados da monitorização serão perdidos, mas nenhum dos achados perdidos teve qualquer impacto grave na segurança do paciente ou na validade dos resultados do estudo. A quarta comparação foi a de diferentes processos de verificação de dados originais. Nesta comparação, dois estudos avaliaram novos processos de verificação de dados originais, que são usados para verificar se os dados registrados no formulário do relato do estudo correspondem aos dados da fonte primária (por exemplo, registros médicos). Para esta comparação, encontramos pouca diferença em relação a verificação completa dos dados originais, tanto para a abordagem direcionada como para a abordagem remota. A quinta comparação foi sobre visitas locais sistemáticas ou mediante solicitação. Para esta comparação, um estudo não mostrou diferença no recrutamento e acompanhamento dos participantes entre uma abordagem de monitoramento com visitas de iniciação sistemáticas versus uma abordagem com visitas de iniciação mediante solicitação dos locais de estudo.
Certeza nas evidências
Temos moderada certeza de que a monitorização baseada em risco não é inferior à monitorização extensiva no local no que diz respeito aos achados críticos e importantes da monitorização em ensaios clínicos. Para o restante das evidências, há uma certeza baixa ou muito baixa nos resultados devido à imprecisão, ao pequeno número de estudos ou ao alto risco de viés. Idealmente, para cada uma das cinco comparações identificadas, são necessários mais estudos de alta qualidade que avaliem os efeitos em todos os desfechos especificados nesta revisão para tirar conclusões mais confiáveis.
A base de evidências é limitada em termos de quantidade e qualidade. Idealmente, para cada uma das cinco comparações identificadas, são necessários mais estudos prospectivos e comparativos de monitoramento aninhados em ensaios clínicos e medindo os efeitos em todos os desfechos especificados nesta revisão para tirar conclusões mais confiáveis. No entanto, há resultados promissores que sugerem que uma monitorização baseada em risco, orientada e principalmente centralizada é uma estratégia eficiente. O desenvolvimento de fatores desencadeantes confiáveis para visitas no local está em curso; diferentes fatores desencadeantes podem ser usados em diferentes ambientes. São necessárias mais evidências sobre indicadores de risco que identifiquem locais com problemas ou o valor prognóstico dos fatores desencadeantes para otimizar ainda mais as estratégias de monitorização central. Em particular, as abordagens com uma avaliação inicial dos riscos específicos do estudo que necessitam ser monitorizados de perto a nível central com visitas desencadeadas no local devem ser avaliadas em pesquisas futuras.
O monitoramento do estudo é um componente importante das boas práticas clínicas para garantir a segurança e os direitos dos participantes do estudo, a confidencialidade das informações pessoais e a qualidade dos dados. Contudo, há dúvidas quanto à efetividade de várias abordagens de monitorização existentes. As informações para orientar a escolha dos métodos de monitorização em estudos de intervenção clínica podem ajudar os pesquisadores dos ensaios clínicos, as unidades de apoio e os monitores a ajustar eficazmente as suas abordagens aos conhecimentos e evidências atuais.
Avaliar as vantagens e desvantagens de diferentes estratégias de monitoramento (incluindo estratégias baseadas em risco e outras) para estudos de intervenção clínica avaliados em estudos comparativos prospectivos de intervenções de monitoramento.
Fizemos buscas sistemáticas na CENTRAL, PubMed e Embase via Elsevier em busca de literatura relevante publicada até março de 2021. Fizemos buscas no repositório on-line 'Studies Within A Trial' (SWAT), literatura cinzenta e plataformas de registros de ensaios clínicos para encontrar estudos em andamento ou não publicados.
Incluímos estudos prospectivos, randomizados ou não randomizados, de diferentes estratégias de monitoramento em uma ou mais intervenções clínicas. Não aplicamos restrições de idioma ou data de publicação.
Extraímos dados sobre os métodos de monitoramento avaliados, países envolvidos, população do estudo, cenário do estudo, método de randomização e números e proporções em cada grupo de intervenção. Nosso desfecho primário foram achados críticos e maiores de monitoramento em estudos de intervenção prospectivos. Os resultados do monitoramento foram classificados de acordo com diferentes domínios de erro (por exemplo, violações graves de elegibilidade) e o desfecho primário foi um composto desses domínios. Os desfechos secundários foram domínios de erro individuais, recrutamento e acompanhamento de participantes e uso de recursos. Quando identificamos mais de um estudo para uma comparação e as definições de desfechos eram semelhantes entre os estudos identificados, resumimos quantitativamente os efeitos em uma meta-análise usando um modelo de efeitos aleatórios. Caso contrário, resumimos qualitativamente os resultados dos estudos elegíveis estratificados por diferentes comparações de estratégias de monitoramento. Utilizamos a abordagem GRADE para avaliar a certeza nas evidências em diferentes grupos de comparações.
Identificamos oito estudos elegíveis, que agrupamos em cinco comparações.
1. Monitorização baseada em risco versus monitorização extensiva no local: com base em dois grandes estudos, encontramos evidência de moderada de certeza para o desfecho composto primário de achados críticos ou maiores de que a monitorização baseada em risco não é inferior à monitorização extensiva no local. Embora o risco relativo (RR) estivesse próximo da “indiferença” (1,03 com intervalo de confiança [IC] de 95% de 0,81 a 1,33, abaixo de 1,0 a favor da estratégia baseada em risco), a alta imprecisão em um estudo e o pequeno número de estudos elegíveis resultaram em um IC amplo da estimativa sumária. Há evidências de baixa certeza que sugerem que as estratégias de monitorização extensiva no local estavam associadas a custos e utilização de recursos consideravelmente mais elevados (até um fator de 3,4). Os dados sobre o recrutamento ou retenção de participantes do estudo não estavam disponíveis.
2. Monitorização central com visitas desencadeadas no local versus visitas regulares no local: a combinação dos resultados de dois estudos elegíveis produziu evidência de baixa certeza com um RR de 1,83 (IC 95% 0,51 a 6,55) a favor da intervenção de monitorização desencadeada. Os dados sobre recrutamento, retenção e utilização de recursos não estavam disponíveis.
3. Monitorização estatística central e monitorização realizada pelos funcionários do local com visitas anuais versus monitorização estatística central e monitorização local apenas: com base em um estudo, encontramos evidência de moderada certeza de que um pequeno número de achados críticos e maiores foram perdidos pela abordagem de monitoramento central sem visitas no local: 3,8% dos participantes do grupo sem visitas presenciais e 6,4% do grupo com visitas presenciais tiveram um achado crítico ou maior de monitoramento (odds ratio (OR) 1,7, IC 95% 1,1 a 2,7; P = 0,03). O número absoluto de achados de monitorização foi muito baixo, provavelmente porque os achados críticos e maiores definidos eram muito específicos do estudo e a monitorização central estava presente em ambos os grupos de intervenção. Evidências de muito baixa certeza não sugeriram um efeito relevante na retenção de participantes, e indicaram um custo extra para visitas no local de US$ 2.035.392. Não havia dados sobre recrutamento.
4. Verificação tradicional de 100% dos dados originais versus verificação dos dados originais direcionada ou remota: os dois estudos que avaliaram verificação dos dados originais direcionada e remota relataram achados relacionados apenas a documentos originais. Em comparação com o banco de dados final obtido utilizando o processo de verificação completa dos dados originais, apenas uma pequena proporção de erros restantes nos dados globais foi identificada utilizando o processo de verificação dos dados originais direcionado no estudo MONITORING (diferença absoluta 1,47%, IC 95% 1,41% a 1,53%). A verificação dos dados originais direcionada foi efetiva na verificação dos documentos originais, mas aumentou a carga de trabalho no gerenciamento dos dados. O outro estudo incluído foi um estudo piloto que avaliou a verificação dos dados originais tradicional no local versus a verificação dos dados originais remoto. Este estudo encontrou pouca diferença nos achados de monitoramento e na capacidade de localizar valores de dados, apesar das diferenças marcantes no acesso remoto em duas redes de ensaios clínicos. Não houve dados sobre recrutamento ou retenção.
5. Visita de iniciação sistemática no local versus visita de iniciação no local mediante solicitação: evidências de certeza muito baixa sugerem não haver diferença na retenção e no recrutamento entre as duas abordagens. Não houve dados sobre achados críticos e maiores ou sobre a utilização de recursos.
Tradução do Cochrane Brazil (Ana Carolina Pereira Nunes Pinto). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com