Актуальность

Резкое снижение притока крови к конечности (острая ишемия конечности) обычно вызвано сгустком крови (тромбом), блокирующим артерию или шунтирующий трансплантат. Тяжелая острая ишемия приведет к необратимому повреждению мышц и нервов, если кровоток не будет восстановлен в течение нескольких часов. При возникновении необратимого повреждения потребуется ампутация, а состояние может быть опасным для жизни. Инфузия лекарств, разрушающих тромб (тромболизис), может восстановить кровоток, рассеивая тромб; этот подход менее инвазивен, чем открытая операция.

Является ли какой-либо метод инфузии для проведения тромболизиса лучше другого?

Мы хотели узнать, приносит ли какой-либо метод доставки лекарств, разрушающих тромбы, больше пользы, чем другой, в отношении таких значимых исходов, как предотвращение ампутации и смерти, восстановление кровотока и сокращение времени, необходимого для доставки лекарств; и наносит ли какой-либо метод больший вред, чем другой (например, инсульт или кровотечение)?

Как мы выявили и оценили доказательства?

Сначала мы провели поиск медицинской литературы на предмет рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) - клинических исследований, в которых людей в случайном порядке определяют в одну из двух или более групп лечения. Этот тип исследований предоставляет наиболее убедительные доказательства об эффектах лечения. Затем мы сравнили результаты исследований и обобщили доказательства из всех исследований. В итоге, мы оценили, насколько определёнными были эти доказательства. Для этого мы учитывали такие факторы, как способ проведения исследований, размер исследований и согласованность результатов исследований. На основе наших оценок, мы классифицировали доказательства на доказательства с очень низкой, низкой, средней или высокой определенностью.

Что мы обнаружили?

Мы нашли девять РКИ с общим числом участников 671 человек с различной степенью тяжести ишемии, которые были рандомизированы для получения тромболизиса с помощью различных методов инфузии. В этих исследованиях использовали совершенно разные дизайны испытаний, что не позволило объединить данные. В двух исследованиях сравнивали внутриартериальную и внутривенную доставку лекарств с использованием различных тромболитических средств. В шести исследованиях сравнивали режимы с высокими и низкими дозами, или режимы непрерывной инфузии и принудительной инфузии (пульс-спрей). В исследованиях не представили определения высоких или низких доз, в них использовали разные средства с начальным воздействием на тромб высокой дозой лекарства (болюс) (или без него) и вводили лекарства в артерию или тромб. В одном исследовании сравнивали использование дополнительных антитромбоцитарных средств с тромболизисом.

Ограниченные доказательства очень низкой и низкой определенности из отдельных исследований могут указывать на то, что больше пользы было при доставке тромболитического средства в тромб: системный внутривенный тромболизис менее эффективен, чем внутриартериальный тромболизис. Методы "высоких доз" и "форсированной инфузии" или использование вспомогательных средств, таких как ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa тромбоцитов, могут ускорить тромболизис, но эти методы, как правило, более трудоемки и, по-видимому, ассоциированы с увеличением осложнений в виде кровотечений по сравнению с низкодозными режимами, и нет доказательств того, что они приводят к улучшению исходов (например, снижению частоты ампутаций). «Непрерывная инфузия в малых дозах", следующая за первоначальным воздействием на тромб высокой дозой тромболитического препарата, является наименее трудоемкой методикой. Тромболизис представляется приемлемой терапией для пациентов с незначительной угрозой для конечностей (IIa степень по Резерфорду), но из-за риска кровотечения, инсульта и смерти тромболизис следует использовать с осторожностью у пациентов, не имеющих угрожающей конечностям ишемии (I степень по Резерфорду). Схемы, уменьшающие время, необходимое для восстановления кровотока, могут позволить проводить лечение пациентов с непосредственной угрозой для конечностей (IIb степень по Резерфорду).

Для подтверждения этих результатов необходимы дополнительные исследования.

Насколько актуален этот обзор?

Доказательства в этом Кокрейновском обзоре актуальны по состоянию на 20 октября 2020 года.