Вопрос обзора

Мы оценили, какая операция по гистерэктомии является наиболее эффективной и безопасной у женщин с доброкачественными гинекологическими заболеваниями.

Актуальность

Гистерэктомия при доброкачественных гинекологических заболеваниях, в основном аномальных маточных кровотечениях, выпадении (пролапсе) матки или фибромиоме матки, является одной из наиболее частых гинекологических процедур (30% женщин к 60 годам; 590 000 процедур в год в США). Может быть выполнена разными подходами. Абдоминальная гистерэктомия предполагает удаление матки через разрез в нижней части живота. Вагинальная гистерэктомия подразумевает удаление матки через влагалище, без разреза по передней брюшной стенке. Лапароскопическая гистерэктомия предполагает «операцию через замочную скважину», то есть через маленькие разрезы по передней брюшной стенке. Матка может быть удалена вагинально или, после морцелляции (рассечения), через один небольшой разрез. Существуют различные виды лапароскопической гистерэктомии, в зависимости от объёма операции, выполняемой лапароскопически, в сравнении с операцией, выполняемой вагинально. В последнее время лапароскопическую гистерэктомию выполняют роботизированным способом. При роботизированной хирургии операцию выполняет робот, а хирург (человек) управляет им из кресла в другом углу операционной. Совсем недавно лапароскопические инструменты стали использовать для проведения гистерэктомии через разрезы во влагалище (вагинальная гистерэктомия через естественное отверстие или V-NOTES). Важно быть хорошо информированным об относительных пользе и вреде каждого подхода, чтобы сделать наиболее правильный выбор для каждой женщины, нуждающейся в гистерэктомии по поводу доброкачественного заболевания.

Характеристика исследований

Мы проанализировали 63 рандомизированных контролируемых испытания (РКИ). РКИ - это тип исследования, в котором людям, включённым в исследование, случайным образом назначают тот или иной из различных исследуемых методов лечения. Такой тип исследования обычно является лучшим способом оценить, действительно ли лечение эффективно, то есть действительно ли оно помогает пациенту. Систематический обзор систематически обобщает имеющиеся РКИ по теме.

Всего в исследованиях приняли участие 6811 женщин. В исследованиях сравнивали вагинальную и абдоминальную гистерэктомию (12 исследований, 1046 женщин), лапароскопическую и абдоминальную гистерэктомию (28 исследований, 3431 женщина), лапароскопическую и вагинальную гистерэктомию (22 исследования, 2135 женщин), лапароскопическую и робот-ассистированную гистерэктомию (3 исследования, 296 женщин) и лапароскопическую и трансвагинальную транслюминальную эндоскопическую хирургию через естественное отверстие (2 исследования, 96 женщин). Также были включены исследования, в которых сравнивали различные виды лапароскопических гистерэктомий, включая однопортовую и многопортовую (семь исследований, 613 женщин) и тотальную лапароскопическую гистерэктомию и лапароскопически-ассистированную вагинальную гистерэктомию (три исследования, 233 женщины). Основными результатами были возвращение к нормальной жизнедеятельности, удовлетворенность, качество жизни и хирургические осложнения.

Основные результаты

Мы обнаружили, что вагинальная гистерэктомия, вероятно, приводит к более быстрому возвращению к нормальной жизнедеятельности, чем абдоминальная гистерэктомия. Если после абдоминальной гистерэктомии предполагается, что возвращение к нормальной жизнедеятельности происходит через 42 дня, то после вагинальной гистерэктомии - от 24 до 38 дней. У нас нет определённости, существует ли разница между группами по другим основным исходам. Однако нечисловые данные могут предполагать улучшение качества жизни после вагинальной гистерэктомии по сравнению с абдоминальной.

Лапароскопическая гистерэктомия также, вероятно, приводит к более быстрому возвращению к нормальной деятельности, чем абдоминальная гистерэктомия. Если предположить на основе наших результатов, что возвращение к нормальной деятельности после абдоминальной гистерэктомии составит 37 дней, то после лапароскопической гистерэктомии это будет от 22 до 25 дней. Однако лапароскопическая гистерэктомия связана с большим риском повреждения мочеточников (трубок, по которым моча поступает из почек в мочевой пузырь). Если предположить, что частота повреждения мочеточника при абдоминальной гистерэктомии составляет 0%, то при лапароскопической гистерэктомии она будет составлять от 0% до 2%. У нас нет определённости, существует ли разница между лапароскопической и вагинальной гистерэктомией, между лапароскопической и робот-ассистированной гистерэктомией, а также между лапароскопической и операцией с естественным отверстием в отношении наших основных исходов. Многие исследования не содержали информации об удовлетворённости пациентов или качестве жизни.

Мы пришли к выводу, что вагинальную гистерэктомию следует выполнять всегда, когда это возможно. Если вагинальная гистерэктомия невозможна, лапароскопический подход имеет преимущества перед абдоминальной гистерэктомией, но при этом выше риск повреждений мочеточника. Эти плюсы и минусы должны быть учтены в процессе принятия решения вместе с пациентом.

Доказательства актуальны на декабрь 2022 года.

Определённость доказательств

У нас была низкая или умеренная уверенность в доказательствах для большинства сравнений. Основными ограничениями были плохое описание методов исследования и доказательства были основаны на малом числе случаев состояния/типа события.