Актуальность

Пациенты, подвергающиеся хирургическим вмешательствам, имеют повышенный риск развития кровяных сгустков (тромбов) в их венах. Эти сгустки могут находиться в глубоких венах ног (тромбоз глубоких вен (ТГВ)) или перемещаться в легкие (легочная эмболия (ЛЭ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)). Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) является объединенным термином для ТГВ и ЛЭ. Предотвращение развития этих кровяных сгустков (профилактика) после хирургической операции может уменьшить риск послеоперационных венозных тромбов. Однако, эта потенциальная польза должна быть взвешена против рисков кровотечения. Оптимальная продолжительность профилактики после полной замены бедренного или коленного сустава, или восстановительной операции по поводу перелома бедра, остается спорной. Общепринятой практикой является профилактическое введение таких лекарств, как низкомолекулярные гепарины (НМГ) и нефракционированные гепарины (антикоагулянты) до выписки из стационара и в течение, как минимум, 7-14 дней после операции. Существующие международные клинические руководства рекомендуют продлевать профилактику до 35 дней после крупных ортопедических операций, но признают, что эта рекомендация является слабой из-за умеренного качества доказательства. В дополнение, новые пероральные антикоагулянты (прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК)) показывают потенциальную пользу, такую как прием таблеток через рот вместо использования инъекций, отсутствие необходимости в частом мониторировании и малое число известных лекарственных взаимодействий. Поэтому интерес к этой теме остается высоким.

Характеристика исследований и основные результаты

Всего было включено 16 исследований с 24930 рандомизированными [распределенными в группы в случайном порядке] участниками (актуально по май 2015 года). Основными интересуемыми исходами были симптоматические (протекающие с симптомами) ВТЭ, включая ТГВ и ТЭЛА, и кровотечение (большое, клинически значимое небольшое и малое кровотечение). В шести исследованиях сравнивали гепарин с плацебо, в одном исследовании сравнивали антагонист витамина К (АВК) - варфарин с плацебо, в двух исследованиях сравнивали прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) с плацебо, в одном исследовании сравнивали АВК с гепарином, в пяти исследованиях сравнивали ПОАК с гепарином и в одном исследовании сравнивали использование различной антикоагулянтной терапии с плацебо. Только три клинических испытания включали участников, подвергающихся операции по замене коленного сустава, и ни одно из исследований не включало участников, подвергающихся восстановительной операции при переломе бедра.

При сравнении гепарина с плацебо (шесть исследований) обнаружили отсутствие различий между изучаемыми группами исследования в отношении симптоматической ВТЭ, симптоматического ТГВ, симптоматической ЛЭ (ТЭЛА) и больших кровотечений. Частота малых кровотечений была повышена в группе, получавшей гепарин. О клинически значимых не-больших кровотечениях не сообщали.

Сравнение АВК с плацебо (одно исследование) и сравнение плацебо с антикоагулянтами, выбранными по усмотрению исследователей (одно исследование) не показали каких-либо различий между группами в отношении симптоматической ВТЭ, симптоматического ТГВ, симптоматической ЛЭ (ТЭЛА) и больших кровотечений. О клинически значимых не-больших и малых кровотечениях не сообщали.

При сравнении ПОАК с плацебо (два исследования) обнаружили уменьшение частоты симптоматической ВТЭ и симптоматического ТГВ в пользу ПОАК, но не было различий в частоте симптоматической ЛЭ (ТЭЛА), больших кровотечений, клинически значимых не-больших кровотечений и малых кровотечений.

При сравнении расширенной длительности применения АВК с расширенной длительностью применения НМГ (одно исследование) не было различий между изучаемыми группами в частоте симптоматической ВТЭ, симптоматического ТГВ, симптоматической ЛЭ (ТЭЛА), больших кровотечений и малых кровотечений. О клинически значимых не-больших кровотечениях не сообщали.

При сравнении расширенной длительности применения ПОАК с расширенной длительностью применения НМГ (пять исследований) не было различий между изучаемыми группами в частоте симптоматической ВТЭ, симптоматического ТГВ, симптоматической ЛЭ (ТЭЛА), больших кровотечений, клинически значимых не-больших кровотечений и малых кровотечений.

Качество доказательств

В целом, включенные в обзор исследования были хорошего методологического качества, в большинстве исследований риск смещения был небольшим, что было связано с дизайном исследований и предоставлением информации. Большая часть проблем возникла из-за отсутствия сообщения о конкретных деталях. Качество доказательств, в целом, было умеренным, либо потому, что только одно исследование было включено в сравнение, из-за малого числа событий, или потому, что было много различий между результатами исследований, означающих, что данные было трудно интерпретировать. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять взаимосвязь между частотой ВТЭ и расширенной длительностью использования пероральных антикоагулянтов при операциях по замене коленного сустава или восстановительной операции при переломе бедра, а также такие исходы, как ТГВ ниже или выше коленного сустава, повторные операции, раневая инфекция и заживление.