Вопрос обзора

Мы решили на основе результатов рандомизированных клинических испытаний изучить влияние эпидурального обезболивания на число смертей после операции и риск сердечных, легочных и неврологических осложнений при операции на сердце у взрослых.

Этот обзор впервые был опубликован в 2013 году и обновлен в 2019 году.

Актуальность

При эпидуральном обезболивании местный анестетик, опиоид или смесь этих лекарств вводится через катетер в эпидуральное пространство, которое располагается с наружной стороны оболочки, окружающей спинной мозг. Эпидуральное обезболивание могло бы снизить риск осложнений после операции, таких как инфекции легких, включая пневмонию, затруднение дыхания (дыхательная недостаточность), сердечный приступ и нерегулярный сердечный ритм, вызванный мерцательной аритмией. Опасения заключаются в том, что при операции на сердце кровь необходимо разжижать для уменьшения её свертывания. И это может увеличить вероятность кровотечения вокруг спинного мозга. Скопление крови оказывает давление на спинной мозг и может привести к необратимому повреждению нерва и инвалидности.

Характеристика исследований

Мы включали рандомизированные контролируемые клинические испытания с участием взрослых, которым проводили любую операцию на сердце под общей анестезией в условиях искусственного кровообращения или без него, и в которых исследователи сравнивали эпидуральное обезболивание в периоперационном периоде (период «вокруг» операции - до, во время, после операции) с другими формами обезболивания. Проведенные операции представляли собой шунтирование коронарных артерий, операции на клапанах сердца и при врожденных пороках сердца. Средний возраст участников был от 43 до 75 лет. Исходы были измерены в течение года после операции.

Мы включили 69 исследований с 4860 участниками. Там, где это было указано, исследования финансировались за счет государственных средств (пять исследований), благотворительности (восемь), средств институтов (учреждений) (23) и, частично, за счет промышленности (два). В целом, в 31 испытании источник финансирования не был указан. Доказательства актуальны на ноябрь 2018 года.

Основные результаты

Когда исследователи сравнивали эпидуральное обезболивание с системным обезболиванием (например, путем введения обезболивающего средства непосредственно в вену), они не обнаружили различий в числе смертей в первые 30 дней после операции (38 исследований, 3418 участников). Возможно наличие различий в числе людей, перенесших сердечные приступы (26 исследований, 2713 участников). Эти выводы подтверждены доказательствами низкого качества. Мы обнаружили небольшое снижение риска угнетения дыхания при эпидуральном обезболивании (21 исследование, 1736 участников), но не риска развития пневмонии (10 исследований, 1107 участников) (доказательства низкого и среднего качества). Снижение риска угнетения дыхания было более очевидным при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения. Эпидуральное обезболивание уменьшало риск фибрилляции предсердий и трепетания предсердий на ранних этапах выздоровления - в первые две недели после операции (18 исследований, 2431 участник; доказательства среднего качества). Не было четких отличий в числе цереброваскулярных событий (18 исследований, 2232 участника), и не было сообщений о длительных неврологических осложнениях или эпидуральных гематомах (53 исследования, 3982 участника; доказательства очень низкого или низкого качества). Хотя эпидуральное обезболивание могло сократить продолжительность интубации трахеи, это было отмечено в основном в более старых исследованиях, и с тех пор клиническая практика изменилась (40 исследований, 3353 участника; доказательства среднего качества).

Мы обнаружили только шесть исследований, в которых эпидуральное обезболивание сравнивали с применением местного анестетика на поверхности тела для создания блоков периферических нервов, непосредственно в пространство вокруг легких (внутриплевральная анальгезия) и в хирургическую рану (инфильтрация раны). Эти исследования предоставили доказательства низкого и очень низкого качества и не сообщали о многих исходах этого обзора. Авторы исследования сообщили об отсутствии сердечных приступов и эпидуральных гематом.

Качество доказательств

Мы оценили качество доказательств как среднее, низкое или очень низкое. В нашем обзоре слишком мало участников, чтобы можно было утверждать об отсутствии каких-либо различий в числе смертей пациентов, которым проводили эпидуральное или системное обезболивание, не выявлено какого-либо увеличения риска образования эпидуральных гематом.