Вопрос обзора

Безопасно ли регулярно добавлять сальметерол к ингаляционным кортикостероидам (ИКС) у взрослых или детей с астмой?

Актуальность

Другой Кокрейновский обзор выявил, что регулярное применение сальметерола без регулярного применения ИКС у взрослых с астмой приводило к увеличению числа серьезных неблагоприятных событий (смертей или госпитализаций). Мы захотели выяснить, возникает ли больше неблагоприятных (вредных) эффектов, когда люди регулярно применяют сальметерол в дополнение к ИКС. Мы рассматривали только неблагоприятные эффекты - смертельные исходы, госпитализации и жизнеугрожающие эффекты. Мы не рассматривали пользу от применения сальметерола для других исходов. Мы обновили этот обзор в 2018 году из-за новых доказательств, полученных в крупных рандомизированных испытаниях сальметерола в комбинации с ИКС среди 11 679 взрослых и 6 208 детей с астмой.

Характеристика исследований

Мы включили 41 исследование с участием 27 951 взрослого и 8 исследований с участием 8 453 детей. Почти во всех исследованиях использовали комбинированный ингалятор для доставки сальметерола с ИКС и сравнивали это с аналогичными дозами ИКС в среднем в течение 6 месяцев.

Основные результаты

Мы не нашли различий в риске смерти или серьезных неблагоприятных событий ни у детей, ни у взрослых.

11 взрослых из 14 233, регулярно принимавших сальметерол и ИКС, умерли, как и 13 из 13 718 взрослых, регулярно принимавших ИКС в той же дозе. Исследователи сообщали об 1 смерти на каждую 1000 взрослых, получавших только ИКС в течение 25 недель и соответствующем риске 1 смерти при применении сальметерола и ИКС (95 % доверительный интервал (ДИ), от 0 до 2 смертей). Ни в одном исследовании смертельные исходы не были связаны с астмой, и исследователи не сообщали о смертельных исходах у детей.

Нефатальное серьезное неблагоприятное событие, связанное с любой причиной, возникало у 332 взрослых, регулярно принимавших сальметерол с ИКС, в сравнении с 282 взрослыми, регулярно принимавшими лишь ИКС. На каждую 1000 взрослых, лечившихся в течение 25 недель, при применении только ИКС возникло 21 серьезное неблагоприятное событие, и соответствующий риск для сальметерола и ИКС отмечался у 23 взрослых (95 % ДИ 20-27).

65 детей из 4 229, регулярно принимавших сальметерол с ИКС, перенесли серьезное неблагоприятное событие, связанное с любыми причинами, в сравнении с 62 из 4 224 детей, регулярно принимавших лишь ИКС. На каждую 1000 детей, лечившихся в течение 23 недель, при применении только ИКС возникали 15 серьезных неблагоприятных событий, а соответствующий риск для сальметерола и ИКС также составлял 15 детей (95 % ДИ 11-22).

Качество доказательств

Авторы обзора посчитали низким общий риск смещения (систематической ошибки) для событий, связанных со всеми причинами. В двух новых крупных исследованиях была проведена независимая оценка для определения причины серьезных неблагоприятных событий, связанных с астмой. Это делает текущие данные по событиям, связанным с астмой, более надежными, чем те, о которых сообщалось ранее.

Выводы

В испытаниях не сообщалось о смертельных исходах, связанных с астмой, среди 27 951 взрослых и 8 453 детей, рандомизированных в группы для регулярного приема сальметерола и ИКС или только ИКС в течение в среднем 6 месяцев. Таким образом, риск смерти от астмы при любом варианте лечения был очень низким, но мы все еще не уверены в том, влияет ли на риск смерти от астмы добавление сальметерола к ИКС.

Сейчас мы можем сказать, что согласно наиболее пессимистичной оценке (предел безопасности) этого обзора по крайней мере 152 взрослых и 139 детей должны быть пролечены комбинацией сальметерола и ИКС в течение 6 месяцев для госпитализации 1 дополнительного пациента (в сравнении с приемом только ИКС). Эти вероятные риски должны быть соотнесены с пользой для людей, получающих комбинированное лечение.

Люди, наблюдавшиеся в новых испытаниях, приняли более 90% назначенного им лечения. Это намного больше, чем среднее количество препарата, которое люди принимают вне клинического испытания. Следовательно, эффекты, показанные в испытаниях, могут отличаться от развивающихся в домашних условиях у людей, которые не используют свои ингаляторы согласно назначению.

Поскольку от астмы умирают очень немногие, для выявления различий в смертности испытания должны быть очень крупными. Таким образом, выяснить в рандомизированных контролируемых испытаниях, вызывает ли добавление сальметерола к ИКС больше смертей, не представляется возможным, поскольку эти испытания должны быть очень крупными, трудоемкими и дорогими. Возможно, следует отдать предпочтение исследованиям случай-контроль или обзору случаев смерти от астмы (например, по медицинским картам).