Почему этот вопрос важен?
Ингаляционные кортикостероиды (ИКС) являются лекарствами, которые могут уменьшить число обострений ХОБЛ и улучшить качество жизни. При ХОБЛ, ИКС, как правило, используют вместе с бета₂-агонистами длительного действия (ДДБА; LABA). Наиболее распространенными ингаляционными формами комбинаций ИКС и ДДБА являются флутиказон и салметерол, и будесонид и формотерол, но также используют флутиказона фуроат один раз в день вместе с новым ДДБА под названием вилантерол. Большое число исследований показали пользу ИКС, но они [ИКС] могут увеличить риск развития пневмонии. В дополнение к этому, могут быть трудности в диагностике пневмонии, и тяжесть пневмонии может быть плохо отражена в клинических испытаниях. Поэтому, несмотря на то, что у нас есть обзоры по ингаляционным стероидам при ХОБЛ, мы хотели выполнить обзор исключительно в отношении пневмонии, чтобы мы могли рассмотреть существующие доказательства.

Общая цель этого обзора заключается в оценке риска развития пневмонии у людей с ХОБЛ, принимающих флутиказон или будесонид.

Как мы ответили на этот вопрос?
Мы искали все исследования, сравнивающие будесонид или флутиказон против имитации ингаляции (плацебо), и все исследования, сравнивающие их использование в комбинации с ДДБА (т.е.будесонид/формотерол, флутиказона пропионат/ салметерол, флутиказона фуроат/вилантерол) против только ДДБА в тех же дозах. Это позволило нам оценить риск ИКС как при их отдельном использовании, так и в комбинации с ДДБА.

Что мы нашли?
Мы нашли 43 исследования с включением более 30 000 людей с ХОБЛ. Исследований, в которых использовали флутиказон, было больше (26 исследований; 21 247 человек), чем исследований с будесонидом (17 исследований; 10 150 человек). Мужчины в этих исследованиях составили большую долю (около 70%), а течение ХОБЛ у них обычно классифицируют как тяжелое. Последний поиск исследований для включения в этот обзор был проведен в сентябре 2013 года.

Мы сравнили каждое лекарство против контроля и оценили отдельно результаты исследований, в которых сравнивали ИКС против плацебо, и комбинацию ИКС/ДДБА против только ДДБА. Мы также провели непрямое сравнение будесонида и флутиказона на основе их эффектов против плацебо, чтобы изучить, было ли одно лекарство безопаснее, чем другое.

Флутиказон увеличил число «серьезных» пневмоний (требующих госпитализации). За 18 месяцев, на 18 человек больше на каждую 1000, пролеченных флутиказоном, были госпитализированы с пневмонией.

Будесонид также увеличил число пневмоний, классифицированных как «серьезные». За девять месяцев было зарегистрировано на 6 случаев госпитализаций больше на каждые 1000 лиц, пролеченных будесонидом. Более низкая доза будесонида (320 мкг) была связана с меньшим числом серьезных пневмоний, чем более высокая доза (640 мкг).

В целом, число cмертей в группах с применением ИКС было не больше, по сравнению с контролем, и смерти, связанные с пневмонией, были слишком редкими, так или иначе.

Когда мы сравнили флутиказон и будесонид против друг друга, разница между ними была недостаточно отчетливой, чтобы сказать, был ли один из них безопаснее (в отношении пневмонии, требующей госпитализации и в целом, неблагоприятных событий и смертей). Риск любого случая пневмонии (т.е. менее серьезных случаев, которые могли бы быть пролечены без госпитализации) был выше при использовании флутиказона, чем будесонида.

Доказательства для большинства исходов были оценены как имеющие высокое или умеренное качество. В отношении исходов, имеющих доказательства высокого качества, маловероятно, что дальнейшие исследования изменят нашу уверенность в оценке эффекта, но средние рейтинги [доказательства умеренного качества] отражают некоторую неопределенность в результатах. Результаты исследований будесонида были, в целом, менее отчетливыми, т.к. эти исследования включали меньшее число людей, и их продолжительность была короче.

Вывод
Будесонид и флутиказон, при применении их отдельно или в комбинации с ДДБА, могут увеличить риск развития серьезных пневмоний, требующих госпитализации. Не было показано влияния на шансы умереть при сравнении с отсутствием применения ИКС. Сравнение двух лекарств не выявило никакой разницы в отношении серьезных пневмоний или риска смерти. Флутиказон был связан с более высоким риском любой пневмонии (т.е. случаев пневмонии, которые можно лечить амбулаторно), чем будесонид, но потенциальные различия в определении, используемом соответствующими фармацевтическими производителями, снизили нашу уверенность в этих результатах. Эти опасения должны быть сбалансированы с известной пользой ИКС (например, уменьшение числа обострений, улучшение функции легких и качества жизни).

Исследователям следует помнить о рисках, связанных с ИКС и убедиться, что пневмония диагностирована соответствующим образом в исследованиях.