Какова цель этого обзора?

Цель этого Кокрейновского обзора состояла в том, чтобы выяснить, может ли «оплата по результатам», т.е. предоставление больницам денежных стимулов для достижения целевых показателей или наказания за невыполнение этих показателей, улучшить качество помощи пациентам, использование ресурсов и равенство в оказания помощи. Обзор не ограничивался какими-то определенными проблемами со стороны здоровья. Исследователи Кокрейн собрали и проанализировали все соответствующие исследования, чтобы ответить на этот вопрос.

Ключевая информация

Оплата по результатам приводила к незначительному улучшению исходов у пациентов (таких как смертность, клинические неблагоприятные события), либо вовсе не влияла на них. По всей видимости, предоставление больницам дополнительных выплат в качестве вознаграждения за результат, приводит только к небольшим, краткосрочным и неустойчивым эффектам. Наложение штрафных санкций на больницы через невыплачивание вознаграждений за невыполнение целевых показателей деятельности представляется несколько более эффективным, чем предоставление дополнительных выплат за выполнение показателей; а выплаты за достижение показателей качества (например, снижение смертности ниже определенных пороговых значений), кажется, несколько более эффективны, чем выплаты за улучшение качества (например, снижение смертности на определенное число процентов в течение одного года). Было невозможно определить, влияет ли оплата по результатам на исходы пациентов, поскольку определенность имеющихся доказательств была очень низкой. Влияние оплаты труда по результатам на равенство в оказании помощи неясно.

Что было изучено в этом обзоре?

Способ оплаты для возмещения расходов на медицинскую помощь, оказываемую в больницах, может оказывать влияние на исходы пациентов, качество медицинской помощи, равенство в оказании помощи, утилизацию, исходы со стороны медперсонала (например, рабочую нагрузку) и неблагоприятные эффекты. Исследователи Кокрейн оценили влияние методов оплаты, которые основаны на выполнении показателей работы больниц (например, госпитальные инфекции), и которые, тем самым, направлены на стимулирование улучшения работы больниц.

Основные результаты

Авторы обзора нашли 27 соответствующих исследований, в которых сравнили шесть различных программ оплаты по результатам. Двадцать четыре исследования были из США, два из Великобритании и одно из Франции. Во всех исследованиях сравнивали оплату по результатам (с использованием вознаграждений или штрафов, или того и другого) с системой оплаты без учёта результатов, т.е. с базовой схемой оплаты без компонента, стимулирующего качество медицинской помощи. Эти исследования финансировались либо государственными учреждениями, либо не получали финансирования.

Не было обнаружено улучшений в исходах пациентов (смертности, неблагоприятных клинических событий) или улучшения были очень незначительными. Следовательно, мы не уверены, оказывает ли оплата по результатам положительное влияние на исходы пациентов, поскольку определенность доказательств была очень низкой. Несколько больше улучшилось качество медицинской помощи. Отсутствие выплат («кнут») оказалось немного более эффективным, чем дополнительные выплаты («пряник»). Влияние оплаты по результатам на равенство в оказании помощи неопределенно. Мы не обнаружили данных об утилизации (использовании ресурсов), исходах со стороны медперсонала (качество медицинской помощи) и неблагоприятных эффектах.

Все исследования проводились в странах с высоким уровнем дохода (США, Великобритания, Франция). Из-за различий в системах здравоохранения и сложности программ «Оплата по результатам» применимость наших выводов к другим странам ограничена.

Будущие исследования должны уделить больше внимания особенностям, которые могут изменить эффект оплаты по результатам. В частности, следует провести оценку взаимосвязи особенностей оплаты по результатам и контекста/условий (например, более крупные стимулы для больниц, находящихся в плохом финансовом положении).

Насколько актуален этот обзор?

Мы провели поиск исследований, опубликованных до 27 июня 2018 года.