Вопрос обзора

Этот обзор оценил пользу и вред хирургического удаления миндалин (тонзиллэктомия) с удалением или без удаления аденоидов (аденоидэктомия) в сравнении с нехирургическим лечением детей с нарушением сна, вызванным проблемами дыхания вследствие закупорки верхних дыхательных путей (так называемое обструктивное нарушение дыхания во время сна; ОНДС [oSDB]). Мы включили все исследования, опубликованные до марта 2015 года, в которых дети были рандомизированы (случайным образом распределены) для лечения с применением хирургического вмешательства или без него.

Актуальность

Обструктивное нарушение дыхания во время сна (ОНДС [oSDB]) может встречаться как у детей, так и у взрослых. Оно варьирует от простого храпа до тяжелых форм синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС [OSAS]), когда эпизоды полной закупорки верхних дыхательных путей и ограничение дыхания могут привести к снижению уровня кислорода в крови и вызвать пробуждение ребенка. Увеличение миндалин и аденоидов считается наиболее распространенной причиной у детей. В этом случае тонзиллэктомия с аденоидэктомией или без неё ((адено)тонзиллэктомия) рассматривается как наилучший способ лечения для большинства детей.

Характеристика исследований

Мы включили три исследования, в которых приняли участие в общей сложности 562 ребенка. Два исследования были со средним - высоким риском и одно с низким риском смещений. Мы не объединили результаты этих исследований, потому что испытания существенно отличались друг от друга; они оценили три разные группы детей: пациенты с легким - умеренным СОАС (453 ребенка в возрасте от пяти до девяти лет; клиническое испытание CHAT), дети, у которых были симптомы и признаки, указывающие на возможность наличия ОНДС (29 детей в возрасте от двух до 14 лет; Goldstein) и дети с синдром Дауна или мукополисахаридозом с легким - умеренным СОАС (80 детей в возрасте от шести до 12 лет; Sudarsan). В исследованиях сравнили: аденотонзиллэктомию с отсутствием хирургического вмешательства (клинические испытания CHAT и Goldstein), а также аденотонзиллэктомию с применением дыхательной маски, благодаря которой создают постоянное положительное давление в дыхательных путях (ППД [CPAP]) во время сна (Sudarsan).

Основные результаты

В самом крупном исследовании с наименьшим риском смещений (клиническое испытание CHAT), проведенном за семь месяцев, отмечалось снижение негативного влияния заболевания на качество жизни и/или снижение симптомов (что означает лучшее качество жизни или меньшее количество симптомов) у детей, получающих аденотонзиллэктомию, по сравнению с детьми, которые находились только под наблюдением.

В клиническом испытании Sudarsan средние значения показателя качества жизни у детей с СОАС через 12 месяцев существенно не отличались между группами аденотонзиллэктомии и ППД. Среднее значение баллов по модифицированной шкале сонливости Эпворта [Epworth] не отличалось в разных группах через шесть месяцев, но было ниже в группе хирургического лечения через 12 месяцев.

Неблагоприятные эффекты

В испытании CHAT 15 детей имели серьезные неблагоприятные события: 6/194 (3%) в группе аденотонзиллэктомии и 9/203 (4%) в контрольной группе. Никаких серьезных осложнений не было зарегистрировано в исследовании Goldstein. В клиническом испытании Sudarsan у 2/37 детей (5%) из группы хирургического вмешательства развилось послеоперационное кровотечение и у 1/36 (3%) появилась сыпь из-за дыхательной маски в группе ППД.

Вторичные исходы

В клиническом испытании CHAT в течение семи месяцев среднее значение показателя общего качества жизни было выше у детей, получивших аденотонзиллэктомию, в сравнении с теми, кто находился только под наблюдением.

В испытании CHAT, проведенном в течение семи месяцев, у б'ольшего числа детей в группе хирургического лечения была отмечена нормализация ночного сна при однодневном исследовании сна, чем в группе наблюдения. В течение шести месяцев записи исследований сна были похожи между группами в клиническом испытании Goldstein, и купирование СОАС по результатам однодневного исследования ночного сна незначительно отличались между группами аденотонзиллэктомии и ППД в клиническом испытании Sudarsan.

В клиническом испытании CHAT в течение семи месяцев нейрокогнитивная активность, внимание и оценки исполнительных функций были одинаковыми в обеих группах.

В испытании CHAT за семь месяцев среднее значение баллов за поведение по оценкам воспитателей-наблюдателей было ниже (то есть лучшее поведение) у детей, которым проведена аденотонзиллэктомия, в сравнении с теми, кто находился под наблюдением. Однако по оценкам учителей-наблюдателей поведение несущественно различалось.

Качество доказательств

Доступно среднее качество доказательств о том, что дети без синдрома, у которых диагностирован СОАС легкой-средней степени тяжести, получат пользу от проведения ранней аденотонзиллэктомии с точки зрения качества жизни, симптомов и поведения (по оценкам воспитателей) и высокое качество доказательств с точки зрения результатов исследования ночного сна. Доказательства об эффектах аденотонзиллэктомии у детей без синдрома, у которых было диагностировано ОНДС [oSDB], но которые имели нормальные показатели при исследовании ночного сна, очень низкого качества. Доказательства для детей с синдромом Дауна или мукополисахаридозом и с диагнозом легкого-умеренного СОАС были низкого качества.