Какова цель этого обзора?

Целью этого обзора было сравнение различных лекарств системного действия (пероральных или инъекционных лекарств, то есть воздействующих на весь организм в целом), которые используются для лечения хронического бляшечного псориаза средней и тяжелой степени у взрослых (старше 18 лет), чтобы выяснить, какие из них наиболее безопасны и эффективны в лечении псориаза. Мы хотели составить рейтинг лекарств по степени их безопасности и эффективности, чтобы помочь разработке схемы лечения для людей с хроническим бляшечным псориазом. Мы собрали и проанализировали все соответствующие исследования, чтобы ответить на этот вопрос, и обнаружили 140 исследований.

Ключевая информация

Результаты показали, что ряд биологических лекарств являются наиболее эффективными лекарствами системного действия для улучшения индекса распространенности и степени тяжести псориаза (PASI) на 90%. Мы не выявили существенной разницы в отношении серьезных неблагоприятных эффектов (СНЭ) (т.е. серьезных побочных эффектов) при сравнении любого из оцениваемых методов лечения с плацебо. Однако, поскольку данные по безопасности были очень низкого или среднего качества, мы не можем быть уверены в этих результатах.

Для некоторых из вмешательств мы обнаружили очень небольшое число исследований, поэтому есть необходимость в проведении дальнейших исследований с целью прямого сравнения лекарств системного действия друг с другом, а не с плацебо (неактивное вещество). Кроме того, необходимы более долгосрочные исследования, чтобы получить больше доказательств о пользе и безопасности лекарств системного действия и сравнить их профили безопасности. Так, результаты этого обзора ограничиваются индукционной терапией (т.е. исходы были измерены в период от 8 до 24 недель после распределения участников по группам лечения), и имеющейся информации было недостаточно для понимания того, как проводимое лечение влияет на исходы этого хронического заболевания в более долгосрочной перспективе.

Мы оценили определённость доказательств, варьирующей от очень низкой (в основном для традиционных лекарств) до высокой (в основном для биологических препаратов). Мы снизили определённость доказательств по причине риска смещения (систематической ошибки, связанной с методами исследования) и по причине несогласующихся (последовательных или расходящихся) результатов или неточности.

Что было изучено в этом обзоре?

Псориаз характеризуется появлением на коже красных шелушащихся пятен, покрытых чешуйками (эти пятна известны как бляшки), или другими воспалительными эффектами, которые проявляются на коже и/или суставах. Псориаз вызывается аномальной реакцией иммунной системы у людей, которые могут иметь генетическую предрасположенность к этому заболеванию.

Примерно 2% населения страдает псориазом, и 90% из них имеет бляшечный псориаз. Около 10% - 20% людей с хроническим бляшечным псориазом нуждаются в системном лечении. Псориаз негативно влияет на качество жизни, в том числе на психосоциальную жизнь человека.

Мы сравнили 19 лекарств системного действия, для чего отобрали исследования, в которых один или несколько из этих лекарств сравнивали с плацебо или с другим лекарством для лечения бляшечного псориаза средней и тяжелой степени тяжести у взрослых на любой стадии лечения. Мы оценили традиционные лекарства системного действия (разнообразная группа лекарственных средств, которые являются самым старым методом лечения псориаза), биологические препараты (лечение при помощи веществ, полученных из живых организмов, или их синтетических версий с целью воздействия на иммунную систему), а также малые молекулы (которые воздействуют на молекулы внутри иммунных клеток). Мы включили исследования, участники которых могли также иметь псориатический артрит. Нас интересовали следующие основные исходы: улучшение показателя PASI на 90% и любые серьезные побочные эффекты, которые считались связанными с приемом лекарственных средств.

Мы объединили все исследования для проведения непрямого анализа вариантов лечения, чтобы мы могли сравнить их друг с другом (сетевой мета-анализ).

Каковы основные результаты этого обзора?

В 140 исследованиях приняли участие 51 749 человек (в основном пациенты стационаров) с псориазом средней и тяжелой степени тяжести: 34 624 мужчины и 16 529 женщин (пол остальных 596 участников неизвестен); средний возраст для всех участников составил 45 лет, среднее значение PASI для всех участников в начале исследования равнялось 20 (диапазон: от 9,5 до 39), что указывает на высокую степень тяжести заболевания. В большинстве исследований (n = 82) лекарства системного действия сравнивали с плацебо, в 41 исследовании лекарства системного действия сравнивали с другими подобными лекарствами, а в 17 исследованиях лекарства системного действия сравнивали с лекарствами системного действия и плацебо. Большинство исследований были краткосрочными; 117 исследований являлись многоцентровыми клиническими испытаниями (число центров составляло от 2 до 231). В большинстве исследований (107/140) заявляли о финансировании со стороны фармацевтических компаний, а в 22 исследованиях источник финансирования не указали.

Представленные здесь исходы были измерены в период с 8-ой по 24-ую неделю после рандомизации участников исследования (фаза индукционной терапии). Следующие результаты основаны на сетевом мета-анализе (метод, объединяющий прямое и непрямое сравнение вмешательств).

Результаты показали, что по сравнению с плацебо все лекарственные средства (оценка проводилась по следующим группам: анти-IL17, анти-IL12/23, анти-IL23 и анти-ФНО альфа (т.е. средства, известные как биологические препараты); малые молекулы и традиционные системные препараты) оказались значительно более эффективными в лечении псориаза. Оценку проводили на основании способности улучшения индекса на 90% (PASI 90).

Относительно этого же исхода (PASI 90) биологические препараты анти-IL17, анти-IL12/23, анти-IL23 и анти-ФНО альфа оказались значительно более эффективными, чем малые молекулы и традиционные системные лекарства. IL - это аббревиатура, которая используется для обозначения интерлейкина; ФНО - это аббревиатура, обозначающая фактор некроза опухоли; оба эти белка являются типами цитокинов. Цитокин влияет на поведение клетки.

Что касается отдельных лекарств, то, опять же, при оценке способности достижения индекса PASI 90, инфликсимаб, все препараты группы анти-IL17 (иксекизумаб, секукинумаб, бимекизумаб и бродалумаб), а также группы анти-IL23 (рисанкизумаб и гуселькумаб, но не тилдракизумаб) были значительно эффективнее, чем устекинумаб и три препарата группы анти-ФНО альфа: адалимумаб, цертолизумаб и этанерцепт. Адалимумаб и устекинумаб оказались эффективнее цертолизумаба и этанерцепта. Мы не выявили значимых различий между тофацитинибом или апремиластом и двумя традиционными лекарствами: циклоспорином и метотрексатом.

По сравнению с плацебо семь биологических препаратов показали лучшие результаты в лечении псориатических поражений (в частности, они продемонстрировали улучшение показателя PASI на 90%). К этим лекарственным средствам относились инфликсимаб, иксекизумаб (оба на основании доказательств умеренной определённости), рисанкизумаб (доказательства высокой определённости), бимекизумаб (доказательства низкой определённости), гуселькумаб (доказательства умеренной определённости), секукинумаб (доказательства высокой определённости) и бродалумаб (доказательства умеренной определённости). Различия в эффективности этих семи препаратов были незначительными.

Что касается показателей PASI 75 и глобальной врачебной оценки (PGA) 0/1 (т.е. улучшение индекса на 75% и достижение оценки 0 или 1 по шкале PGA), результаты оказались очень схожими с результатами для индекса PASI 90.

Мы должны с осторожностью относиться к результатам, полученным в отношении некоторых биологических (бимекзизумаб), низкомолекулярных (ингибитор тирозинкиназы 2) и традиционных системных лекарств (ацитретин, циклоспорин, эфиры фумаровой кислоты и метотрексат), так как эти лекарства были изучены лишь в немногих клинических испытаниях, включенных в наш сетевой мета-анализ.

Что касается риска возникновения серьезных побочных эффектов, не было выявлено значимых различий между какими-либо лекарствами системного действия в сравнении с плацебо. Однако число серьезных побочных эффектов было очень низким, а наши рейтинги основаны на доказательствах низкой или очень низкой (почти для половины результатов) или же умеренной определённости, поэтому их следует интерпретировать с осторожностью.

Во всех исследованиях было мало информации о качестве жизни; для некоторых из исследуемых лекарств данные о качестве жизни не были представлены.

Насколько актуален этот обзор?

Поиск включал исследования, опубликованные по январь 2019 года.

Примечание редактора: Это живой систематический обзор. Живые систематические обзоры предлагают новый подход к обновлениям обзоров, при котором обзор периодически обновляется, включая соответствующие новые доказательства по мере их появления. Пожалуйста, обратитесь к Кокрейновской базе данных систематических обзоров, чтобы узнать текущий статус этого обзора.