В чем суть проблемы?

Боль во время родов можно облегчить различными способами. Среди них – эпидуральная анальгезия путем инъекции анестетика в область корешков спинномозговых нервов, внутримышечное или непрерывное внутривенное введение опиоидов, а также ингаляционная анальгезия, например, закисью азота. Ремифентанил является опиоидом сильного и короткого действия, который сравнительно недавно стали применять для обезболивания.

Почему это важно?

Боль при родах может быть связана с неблагоприятными эффектами у матери и ребенка и может привести к затяжным родам.

Целью этого обзора было сравнение обезболивания ремифентанилом с помощью устройства контролируемой пациентом анальгезии (КПА) с другими опиоидами, которые вводили тем же путем или в виде внутримышечных или внутривенных инъекций, с эпидуральной анальгезией, с различными режимами введения ремифентанила (КПА) или с непрерывной внутривенной инфузией ремифентанила, с ингаляционной анальгезией или с отсутствием лечения у женщин во время нормальных вагинальных родов. Основными исходами, представлявшими интерес, были удовлетворенность облегчением боли, показатели оценки боли по шкале, побочные эффекты у женщин и их детей, необходимость в дополнительной анальгезии и риск кесарева сечения.

Какие доказательства мы обнаружили?

Обзор литературы был проведен в ноябре-декабре 2015 года и обновлен в декабре 2016 года. Мы нашли 20 рандомизированных контролируемых испытаний с участием 3569 женщин. Методологическое качество исследований варьировало от умеренного до низкого.

Женщины, получавшие КПА ремифентанилом, были более удовлетворены степенью облегчения боли, чем женщины, получавшие другие опиоиды в виде внутривенных или внутримышечных инъекций (4 испытания, 216 женщин, доказательства очень низкого качества). Облегчение боли через час после введения было значительнее при применении ремифентанила (КПА), чем при использовании других опиоидов в виде внутривенных или внутримышечных инъекций (3 исследования, 180 женщин), а также через устройство КПА (3 испытания, 215 женщин); в обоих случаях – доказательства очень низкого качества, но с доказательствами умеренного качества в пользу того, что введение ремифентанила (КПА) было связано с меньшей необходимостью в дополнительной анальгезии по сравнению с внутривенным или внутримышечным введением других опиоидов (3 испытания, 190 женщин). Число женщин, нуждавшихся в дополнительной анальгезии, не различалось при обезболивании ремифентанилом (КПА) и опиоидами (КПА) (3 испытания, 215 женщин, доказательства низкого качества). Введение ремифентанила (КПА) повышало риск угнетения дыхания у матери в сравнении с внутримышечным введением других опиоидов (1 испытание, 36 женщин, доказательства очень низкого качества). После родов с обезболиванием ремифентанилом (КПА) вероятность низкой оценки состояния новорожденных по шкале Апгар на пятой минуте после рождения была не больше, чем при обезболивании другими внутривенными или внутримышечными опиоидами (1 испытание, 88 новорожденных, доказательства очень низкого качества), однако при применении ремифентанила (КПА) риск для новорожденных был меньше, в сравнении с другими опиоидами (КПА) (1 испытание, 17 новорожденных, доказательства очень низкого качества). Обезболивание ремифентанилом (КПА) не было связано с повышенным риском кесарева сечения в сравнении с обезболиванием другими внутривенными или внутримышечными опиоидами (4 испытания, 215 женщин, доказательства низкого качества), и было сравнимо с применением других опиоидов (КПА) (2 испытания, 143 женщины, доказательства очень низкого качества).

Женщины были несколько менее удовлетворены облегчением боли при использовании ремифентанила (КПА) в сравнении с эпидуральной анальгезией (7 испытаний, 2135 женщин, доказательства очень низкого качества). В группе ремифентанила (КПА) интенсивность боли была выше, по сравнению с группой эпидуральной анальгезии (6 испытаний, 235 женщин, доказательства низкого качества), а также отмечалась большая потребность в дополнительном обезболивании (6 исследований, 1037 женщин, доказательства умеренного качества). Ремифентанил (КПА) повышал риск остановки дыхания у матери в сравнении с эпидуральной анальгезией (1 испытание, 38 женщин, доказательства очень низкого качества). Ремифентанил (КПА) не был связан с повышенным риском угнетения дыхания у матерей в сравнении с эпидуральной анальгезией (3 испытания, 687 женщин, доказательства низкого качества). Вероятность низкой оценки состояния новорожденных по шкале Апгар на пятой минуте после рождения не была более высокой (5 испытаний,1322 новорожденных, доказательства низкого качества). Число женщин, которым потребовалось кесарево сечение, не отличалось при обезболивании ремифентанилом (КПА) и при эпидуральном обезболивании (доказательства умеренного качества).

Что это значит?

У нас нет достаточной уверенности в результатах настоящего обзора, так как качество доказательств в большинстве случаев было низким. Нельзя сделать определенные выводы относительно побочных эффектов у женщин и новорожденных как в отношении ремифентанила, так и в отношении лекарств, с которыми его сравнивали, при их введении путем непрерывной инфузии или путем КПА в рамках различных режимов лечения, так как было слишком мало исследований и мало участников сообщали об этом. Не было исследований, соответствующих критериям приемлемости, в которых ремифентанил (КПА) сравнивали с ингаляционной анальгезией или отсутствием лечения. Необходимы дальнейшие исследования, особенно в отношении побочных эффектов ремифентанила (КПА) у женщин и новорожденных.