คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เรามีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินผลของยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ 2 ชนิด (การลดการปนเปื้อนทางเดินอาหารบางชนิด (SDD) และการลดปนเปื้อนในช่องปากบางชนิด (SOD)) ในการป้องกันการเสียชีวิตและการติดเชื้อทางเดินหายใจในผู้ป่วยที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจในห้องผู้ป่วยหนัก (ICU) เป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง ใน SDD ยาปฏิชีวนะที่ไม่สามารถดูดซึมได้จะถูกนำไปใช้กับ oropharynx (หนึ่งในสามของลิ้นด้านหลัง เพดานอ่อน ผนังด้านข้างและด้านหลังของลำคอ และต่อมทอนซิล) หลอดอาหารกระเพาะอาหาร และลำไส้ SOD เกี่ยวข้องกับการใช้ยาปฏิชีวนะที่ไม่สามารถดูดซึมได้กับ oropharynx เท่านั้น ยาเหล่านี้อาจให้เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับยาปฏิชีวนะที่ให้ทั่วร่างกาย
ความเป็นมา
การติดเชื้อที่ได้รับในห้องไอซียูเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของการรักษาด้วยการช่วยหายใจ (การช่วยหายใจด้วยเครื่อง) ในผู้ป่วยโรคที่รุนแรงมากซึ่งต้องได้รับการรักษาดังกล่าว คนเหล่านี้บางคนจะเสียชีวิตเพราะการติดเชื้อเหล่านี้ วิธีหนึ่งที่ได้รับการประเมินเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้คือการใช้ยาปฏิชีวนะเป็นมาตรการป้องกัน
ช่วงเวลาที่สืบค้น
การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นปัจจุบันถึง 5 กุมภาพันธ์ 2020
ลักษณะการศึกษา
เราได้รวมการทดลอง 41 รายการที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยทั้งหมด 11,004 คน ที่ได้รับการช่วยหายใจด้วยเครื่อง ในห้องไอซียูเพื่อดูว่าการให้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับยาปฏิชีวนะทั่วร่างกาย ป้องกันการติดเชื้อทางเดินหายใจและลดการเสียชีวิต ยาปฏิชีวนะได้รับการให้แบบเฉพาะที่ (เช่นใช้ยาปฏิชีวนะโดยตรงกับช่องปากหรือกระเพาะอาหารผ่านท่อจากจมูกถึงกระเพาะ) หรือแบบทั่วร่างกาย (เช่นฉีดเข้าเส้นเลือดดำ (เข้าหลอดเลือดดำของผู้ป่วยโดยตรง))
แหล่งเงินทุนของการศึกษา
การศึกษา 22 รายการ (52.4%) ไม่ได้รายงานแหล่งเงินทุน 6 การศึกษา (14.3%) ได้รับการสนับสนุนจากทุนสถาบันของรัฐ และการศึกษา 13 รายการ (30.1%) ได้รับทุนทั้งหมดหรือบางส่วนจากบริษัทยา
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
ในผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ร่วมกับทั่วร่างกาย มีผู้เสียชีวิตน้อยกว่า (ข้อมูลจาก 18 การศึกษากับผู้ป่วย 5290 คน) และอาจมีผู้ป่วยติดเชื้อทางเดินหายใจน้อยกว่า (ข้อมูลจาก 17 การศึกษากับผู้ป่วย 2951 ราย) เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้รับการรักษาหรือยาหลอก แม้ว่าเราจะไม่สามารถแยกความเป็นไปได้ที่องค์ประกอบที่เป็นการให้ทั่วร่างกายของการรักษามีส่วนในการลดการเสียชีวิต สมมติว่ามีความเสี่ยงที่ชัดเจน ที่จะมีผู้เสียชีวิต 303 รายและติดเชื้อทางเดินหายใจ 417 รายใน 1,000 คนที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ เราคาดว่าจะมีผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ร่วมกับยาปฏิชีวนะทั่วร่างกายร่วมกัน ตายน้อยลง 48 คน และติดเชื้อทางเดินหายใจน้อยลง 238 คน เมื่อเปรียบเทียบผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะเฉพาะที่กับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษา หรือเมื่อเปรียบเทียบผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะแบบเฉพาะที่และแบบทั่วร่างกายร่วมกัน เปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะแบบทั่วร่างกายเพียงอย่างเดียว จำนวนผู้เสียชีวิตอาจใกล้เคียงกัน (ข้อมูลจาก 22 การศึกษากับผู้ป่วย 4213 คน) แม้ว่าอาจมีผู้ป่วยติดเชื้อทางเดินหายใจน้อยลงในผู้ป่วยที่ได้รับการป้องกันโรคเฉพาะที่ (ข้อมูลจาก 19 การศึกษา; ผู้ป่วย 2698 คน) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้รับการรายงานไม่ดี มีข้อมูลจำกัด
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
เราตัดสินความเชื่อมั่นของหลักฐานว่าสูงถึงปานกลางสำหรับการเสียชีวิตและการติดเชื้อทางเดินหายใจ และต่ำถึงต่ำมากสำหรับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
การรักษาโดยอาศัยการป้องกันโรคเฉพาะที่อาจช่วยลดการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ แต่ไม่ใช่การเสียชีวิตในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจเป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง ในขณะที่การใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันโรคเฉพาะที่และทั่วร่างกายร่วมกันจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตโดยรวมและ RTI อย่างไรก็ตามเราไม่สามารถแยกแยะได้ว่าองค์ประกอบที่เป็นการให้แบบทั่วร่างกาย ของการรักษาแบบรวมนั้นมีส่วนเกี่ยวข้องในการลดอัตราการตายที่สังเกตได้ ไม่สามารถสรุปได้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เนื่องจากมีรายงานไม่ดีและมีข้อมูลน้อย
ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการใช้เครื่องช่วยหายใจในห้องผู้ป่วยหนัก (ICU) มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อทางเดินหายใจ (RTIs) โรคปอดบวมที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจ (VAP) คาดว่าจะมีผลต่อ 5% ถึง 40% ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยเครื่องช่วยหายใจเป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง อัตราการตายที่เป็นเนื่องมาจาก VAP ได้รับการประเมินไว้ที่ประมาณ 9% การกำจัดการปนเปื้อนทางเดินอาหารแบบเลือกส่วน (SDD) ซึ่งประกอบด้วยการใช้สารต้านจุลชีพแบบเฉพาะที่ ที่ไม่สามารถดูดซึมได้กับช่องปากและทางเดินอาหาร ในระหว่างช่วงเวลาทั้งหมดของการใช้เครื่องช่วยหายใจมักใช้เพื่อลดความเสี่ยงของ VAP การรักษาที่เกี่ยวข้องคือการกำจัดการปนเปื้อนในช่องปากแบบเลือก (SOD) ซึ่งใช้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่กับ oropharynx เท่านั้น นี่คือการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 1997 และปรับปรุงในปี 2002, 2004 และ 2009
เพื่อประเมินผลของยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ (SDD และ SOD) โดยให้เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับยาปฏิชีวนะทั่วร่างกาย เพื่อป้องกันการเสียชีวิตและการติดเชื้อทางเดินหายใจในผู้ป่วยที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจในห้องไอซียูอย่างน้อย 48 ชั่วโมง
เราค้นหา Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) ซึ่งมีทะเบียนเฉพาะของ Cochrane Acute Respiratory Infections (ARI) Group, PubMed และ Embase ในวันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2020 เรายังค้นหา WHO ICTRP และ ClinicalTrials.gov สำหรับการศึกษาต่อเนื่องและไม่ได้เผยแพร่ในวันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2020 การสืบค้นรวมถึงวรรณกรรมที่ไม่ใช่ภาษาอังกฤษ เราสืบค้นด้วยมือ หาเอกสารอ้างอิงของการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบในหัวข้อที่เกี่ยวข้อง และของการศึกษาที่รวบรวมนำเข้า
Randomized controlled trials (RCTs) และ cluster-RCTs เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของสูตรยาปฏิชีวนะเฉพาะที่เพื่อป้องกันโรคในผู้ใหญ่ที่ได้รับการดูแลอย่างเข้มข้นและการใช้เครื่องช่วยหายใจ การศึกษาที่รวมไว้นั้นเปรียบเทียบยาปฏิชีวนะแบบเฉพาะที่ร่วมกับแบบทั่วร่างกาย เทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่เทียบกับการไม่รักษา และยาปฏิชีวนะแบบเฉพาะที่ร่วมกับแบบทั่วร่างกายเทียบกับยาปฏิชีวนะแบบทั่วร่างกาย
ผู้วิจัยใช้ระเบียบวิธีวิจัยตามมาตรฐานของ Cochrane
เรารวมการทดลองทั้งหมด 41 รายการที่เกี่ยวข้องกับผู้เข้าร่วม 11,004 คน (เพิ่มการศึกษาใหม่ 5 การศึกษาในการปรับปรุงนี้) ระยะเวลาขั้นต่ำของการใช้เครื่องช่วยหายใจอยู่ระหว่าง 2 (19 การศึกษา) ถึง 6 วัน (1 การศึกษา) การศึกษา 13 รายการรายงานระยะเวลาเฉลี่ยของการอยู่ ICU อยู่ระหว่าง 11 ถึง 33 วัน เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอยู่ระหว่าง 0% (10 การศึกษา) ถึง 22% (1 การศึกษา)
คุณภาพการรายงานของการศึกษาส่วนใหญ่ที่รวมอยู่นั้นแย่มากดังนั้นเราจึงตัดสินว่ามากกว่า 40% ของการศึกษานั้นมีความเสี่ยงที่ไม่ชัดเจนใน selection bias เราตัดสินว่าการศึกษาทั้งหมดมีความเสี่ยงต่ำใน performance bias แม้ว่า 47.6% เป็นแบบ open-label เนื่องจากโรงพยาบาลมักมีโปรแกรมควบคุมการติดเชื้อที่เป็นมาตรฐาน และการตัดสินใจแบบตามใจที่เป็นไปได้ว่า ใครควรได้รับการทดสอบว่ามีหรือไม่มี RTI นั้นไม่น่าจะเกิดขึ้นได้ใน ICU เกี่ยวกับ detection bias เราได้ตัดสินว่าการศึกษาที่รวมทั้งหมดมีความเสี่ยงต่ำสำหรับผลลัพธ์การตาย สำหรับผล RTI เราได้ตัดสินการศึกษาแบบ double-blind ทั้งหมดว่ามีความเสี่ยงต่ำใน detection bias เราได้ตัดสินการศึกษาแบบ open-label 5 รายการว่ามีความเสี่ยงสูงต่อ detection bias เนื่องจากการวินิจฉัย RTI ไม่ได้ขึ้นอยู่กับการทดสอบทางจุลชีววิทยา เราได้ตัดสินการศึกษาแบบ open-label ที่เหลือว่ามีความเสี่ยงต่ำใน detection bias เนื่องจากใช้ชุดเกณฑ์การวินิจฉัยที่เป็นมาตรฐานซึ่งรวมถึงผลการตรวจทางจุลชีววิทยา
การป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ร่วมกับทั่วร่างกาย ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตโดยรวมเมื่อเทียบกับยาหลอกหรือไม่ได้รับการรักษา (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.84, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.73 ถึง 0.96; 18 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 5290 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง) จากความเสี่ยงที่แสดงให้เห็นของการเสียชีวิต 303 รายใน 1,000 คนซึ่งเท่ากับเสียชีวิตน้อยลง 48 (95% CI 15 ถึง 79) ด้วยการป้องกันโรคด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ร่วมกับทั่วร่างกาย การป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะแบบเฉพาะที่ร่วมกับแบบทั่วร่างกายอาจช่วยลด RTI ได้ (RR 0.43, 95% CI 0.35 ถึง 0.53; 17 การศึกษาผู้เข้าร่วม 2951 คนหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) จากความเสี่ยงที่แสดงให้เห็นเรื่องการติดเชื้อทางเดินหายใจ (RTIs) 417 คนใน 1000 คน ซึ่งเท่ากับการติดเชื้อทางเดินหายใจ 238 คน (95% CI 196 คน ถึง 271 คน) ที่ลดลงด้วยการป้องกันโรคด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ร่วมกับทั่วร่างกาย
การป้องกันโรคด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่อาจช่วยลดอัตราการเสียชีวิตโดยรวมเมื่อเทียบกับการไม่ใช้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ (RR 0.96, 95% CI 0.87 ถึง 1.05; 22 การศึกษาผู้เข้าร่วม 4213 คนหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง) จากความเสี่ยงที่แสดงให้เห็นถึงการเสียชีวิต 290 รายใน 1,000 คนซึ่งเท่ากับน้อยลง 19 คน (95% CI น้อยลง 37 คน ถึง มากขึ้น15 คน) ด้วยการป้องกันโรคด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ การป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่อาจลด RTIs (RR 0.57, 95% CI 0.44 ถึง 0.74; 19 การศึกษาผู้เข้าร่วม 2698 คนหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) จากความเสี่ยงที่แสดงให้เห็นของ 318 RTIs ใน 1,000 คนซึ่งเท่ากับ น้อยลง 137 คน (95% CI 83 ถึง 178) RTI ด้วยการป้องกันโรคด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่
การศึกษา 16 รายการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และการออกกลางคันเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ซึ่งมีรายงานไม่ดีนักโดยมีข้อมูลน้อย ความเชื่อมั่นของงานวิจัยอยู่ในระดับต่ำ ถึง ต่ำมาก
ผู้แปล ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 26 มกราคม 2021