คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราต้องการเปรียบเทียบความปลอดภัยและประสิทธิผลของการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดชนิดรับประทานกับยาหลอกหรือไม่ได้รับการรักษาในผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน เพื่อดูว่ายาต้านเกล็ดเลือดชนิดรับประทานลดจำนวนผู้เสียชีวิตและปรับปรุงผลลัพธ์ระยะยาวในผู้รอดชีวิตหรือไม่
ความเป็นมา
โรคหลอดเลือดสมองตีบส่วนใหญ่เกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงในสมองอย่างกะทันหันซึ่งมักเกิดจากลิ่มเลือด (เรียกว่าโรคหลอดเลือดสมองตีบ) การรักษาโดยทันทีด้วยยาต้านเกล็ดเลือด เช่น แอสไพริน อาจป้องกันไม่ให้เกิดลิ่มเลือดใหม่ และทำให้การฟื้นตัวหลังโรคหลอดเลือดสมองดีขึ้น อย่างไรก็ตาม ยาต้านเกล็ดเลือดอาจทำให้เลือดออกในสมอง ซึ่งสามารถหักล้างประโยชน์ที่อาจมีได้
ลักษณะของการศึกษา
เราพบ 11 การศึกษา จนถึงเดือนสิงหาคม 2020 เพื่อรวมในการทบทวน การศึกษาเหล่านี้มีผู้เข้าร่วม 42,226 คน มีการเพิ่ม 3 การทดลองใหม่ตั้งแต่การปรับปรุงครั้งล่าสุด ตามการทบทวนวรรณกรรมฉบับก่อนหน้า 2 การศึกษามีส่วนใน 96% ของข้อมูล ผู้เข้าร่วมการทบทวนวรรณกรรมส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ โดยมีสัดส่วนที่สำคัญมีอายุมากกว่า 70 ปี ทั้งเพศชายและหญิงมีส่วนร่วมเกือบเท่าเทียมกันในการทดลอง ดูเหมือนจะมีความแตกต่างบางอย่างในความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมองในการทดลองที่รวบรวมมา ระยะเวลาการรักษาตามกำหนดการแตกต่างกันไปตั้งแต่ 5 วันถึง 3 เดือนและระยะเวลาติดตามผลตามกำหนดจะแตกต่างกันไปตั้งแต่ 10 วันถึง 6 เดือน
ผลลัพธ์สำคัญ
แอสไพรินในขนาด 160 มก. ถึง 300 มก. ต่อวัน เริ่มภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการของโรคหลอดเลือดสมอง ช่วยชีวิตและลดความเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดสมองอีกใน 2 สัปดาห์แรก หากการรักษาเริ่มต้นนานกว่า 48 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ แต่ภายใน 14 วัน หลักฐานที่จำกัดจากการทบทวนวรรณกรรมนี้และข้อมูลภายนอกอื่นๆ ชี้ให้เห็นว่าแอสไพรินมีประโยชน์แม้จะเริ่มในระยะที่ช้านี้ การรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดด้วยแอสไพริน 160 มก. ถึง 300 มก. ต่อวัน โดยการรับประทาน (หรือทางสายยางทางจมูกหรือทางทวารหนักในผู้ที่กลืนไม่ได้) และเริ่มภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการของโรคหลอดเลือดสมองตีบ ลดการตายและการพึ่งพาอาศัยอย่างมีนัยสำคัญ และลดความเสี่ยงของ โรคหลอดเลือดสมองตีบกำเริบในช่วงต้นโดยไม่มีความเสี่ยงที่สำคัญของภาวะแทรกซ้อนเลือดออกในช่วงต้น ผลลัพธ์ในระยะยาวดีขึ้น หลักฐานเกือบทั้งหมดในการทบทวนนี้มาจากการทดลองแอสไพริน
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพของหลักฐานที่เอื้อต่อผลลัพธ์เหล่านี้โดยทั่วไปดี
การรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดด้วยแอสไพริน 160 มก. ถึง 300 มก. ต่อวัน โดยการรับประทาน (หรือทางสายยางทางจมูกหรือทางทวารหนักในผู้ที่กลืนไม่ได้) และเริ่มภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการของโรคหลอดเลือดสมองตีบ ลดการตายและการพึ่งพาอาศัยอย่างมีนัยสำคัญ และลดความเสี่ยงของ โรคหลอดเลือดสมองตีบกำเริบในช่วงต้นโดยไม่มีความเสี่ยงที่สำคัญของภาวะแทรกซ้อนเลือดออกในช่วงต้น ผลลัพธ์ในระยะยาวดีขึ้น
ในผู้ที่เป็นโรคสมองขาดเลือดเฉียบพลัน เกล็ดเลือดจะถูกกระตุ้นและอาจทำให้ลิ่มเลือดก่อตัวและอุดตันหลอดเลือดแดงในสมอง ส่งผลให้ส่วนหนึ่งของสมองเสียหาย ความเสียหายดังกล่าวทำให้เกิดอาการของโรคหลอดเลือดสมอง การรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดอาจลดปริมาตรของสมองที่ได้รับความเสียหายจากภาวะขาดเลือดขาดเลือด และยังช่วยลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองตีบที่เกิดซ้ำในระยะเริ่มต้น ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตก่อนกำหนดและปรับปรุงผลลัพธ์ระยะยาวในผู้รอดชีวิต อย่างไรก็ตาม การรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดอาจเพิ่มความเสี่ยงของการมีเลือดออกในกะโหลกศีรษะที่ทำให้เสียชีวิตหรือพิการได้
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดชนิดรับประทานทันที (เช่น เริ่มโดยเร็วที่สุดและไม่ช้ากว่า 2 สัปดาห์หลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมอง) ในผู้ที่สันนิษฐานว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน
เราค้นหา Cochrane Stroke Group Trials Register, CENTRAL, MEDLINE Ovid, Embase Ovid และทะเบียนการทดลอง 2 รายการ และทำการค้นหาเอกสารอ้างอิง/การอ้างอิงของเอกสารอ้างอิงแบบไปข้างหน้าในเดือนสิงหาคม 2020
Randomized controlled trials (RCTs) ที่เปรียบเทียบการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดชนิดรับประทาน (เริ่มภายใน 14 วันของการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง) กับกลุ่มควบคุมในผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบแบบแน่นอนหรือสันนิษฐาน
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คนใช้เกณฑ์การคัดเลือกและประเมินคุณภาพการทดลองอย่างอิสระ สำหรับการทดลองที่รวมเข้า พวกเขาคัดลอกข้อมูลและตรวจสอบข้าม ผู้วิจัยประเมินความเสี่ยงของอคติโดยใช้เครื่องมือ “Risk of Bias” ของ Cochrane และประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานของแต่ละผลลัพธ์โดยวิธี GRADE
เรารวบรวม 11 การศึกษา ซึ่งมีผู้เข้าร่วม 42,226 คน มีการเพิ่ม 3 การทดลองใหม่ตั้งแต่การปรับปรุงครั้งล่าสุด (ผู้เข้าร่วม 743 คน) ตามฉบับก่อนของการทบทวนวรรณกรรมนี้ 2 การทดลองที่ทดสอบแอสไพริน 160 มก. ถึง 300 มก. วันละครั้ง ซึ่งเริ่มต้นภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ มีส่วนให้ 96% ของข้อมูล ความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ การติดตามผลสูงสุดคือ 6 เดือน ด้วยการรักษา การเสียชีวิตหรือการต้องพึ่งพาอาศัยลดลงเมื่อสิ้นสุดการติดตาม (odds ratio (OR) 0.95, 95% confident interval (CI) 0.91 ถึง 0.99; 7 RCTs ผู้เข้าร่วม 42,034 คน หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) สำหรับทุก ๆ 1000 คนที่รับการรักษาด้วยแอสไพริน 13 คนจะหลีกเลี่ยงการตายหรือการต้องพึ่งพาอาศัย (จำนวนที่จำเป็นในการรักษาเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์เพิ่มเติม 79)
แปลโดย ศ.นพ. ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 20 มกราคม 2022