ใจความสำคัญ
• การให้แรงดันอากาศบวกต่อเนื่องทางจมูก (ส่งอากาศคงที่เข้าสู่ปอดผ่านทางจมูก) อาจช่วยลดปัญหาด้านการหายใจที่เกิดขึ้นหลังจากนำทารกคลอดก่อนกำหนดออกจากเครื่องช่วยหายใจ
• เราไม่ทราบว่าแรงดันอากาศทางจมูกอย่างต่อเนื่องจะช่วยลดความเสี่ยงในการต้องใช้เครื่องช่วยหายใจอีกครั้ง หรือช่วยลดความเสี่ยงต่อความเสียหายของปอดที่เครื่องช่วยหายใจอาจทำให้เกิดได้หรือไม่
• เราคิดว่าไม่จำเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยเรื่องนี้เพิ่มเติม
การให้แรงดันอากาศบวกต่อเนื่องทางจมูกคืออะไร
แรงดันอากาศบวกต่อเนื่อง (continuous positive airway pressure ; CPAP) เป็นรูปแบบหนึ่งของการช่วยการหายใจ มักเรียกกันว่าเครื่องช่วยหายใจแบบไม่รุกรานชนิดหนึ่ง ทารกที่ใช้ CPAP จะสามารถหายใจได้ด้วยตนเอง แต่กระแสลมที่มีแรงดันคงที่จะช่วยให้ทางเดินหายใจและปอดของทารกเปิดและทำให้หายใจได้สะดวกขึ้น โดยทั่วไปแล้ว CPAP จะส่งผ่านเครื่องช่วยหายใจทางจมูก (CPAP ทางจมูก) โดยทั่วไปออกซิเจนจะถูกส่งพร้อมกับแรงดันบวกตามความต้องการของทารก
เครื่อง CPAP ทางจมูกช่วยทารกคลอดก่อนกำหนดได้อย่างไร
ทารกที่มีโรคปอดอาจต้องได้รับความช่วยเหลือในการหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ แพทย์จะสอดท่อเข้าไปในหลอดลม และเครื่องช่วยหายใจจะขยายปอดเป็นระยะ ๆ ทำให้รับภาระส่วนใหญ่ของการหายใจของทารก อย่างไรก็ตามแม้เครื่องช่วยหายใจอาจช่วยชีวิตได้ แต่ก็อาจเป็นอันตรายต่อปอดของทารกได้เช่นกัน ดังนั้นจึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องถอดท่อและนำทารกออกจากเครื่องช่วยหายใจ (ถอดท่อช่วยหายใจ) โดยเร็วที่สุด อย่างไรก็ตาม เนื่องจากปอดและกลไกควบคุมการหายใจของทารกคลอดก่อนกำหนดยังไม่สมบูรณ์ จึงมักมีปัญหาในการหายใจด้วยตนเอง พวกเขาจึงต้องใส่ท่อกลับเข้าไปในปอดและใส่เครื่องช่วยหายใจอีกครั้ง การใช้ CPAP ทางจมูกทันทีหลังถอดท่อช่วยหายใจอาจช่วยลดความเสี่ยงเหล่านี้ได้
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการเปรียบเทียบ CPAP ทางจมูกกับการไม่ใช้ CPAP ในอดีตการให้ออกซิเจนจะถูกใช้ผ่านกล่องครอบหัวทารก ซึ่งเป็นพลาสติกใสที่คลุมรอบศีรษะของทารกและให้ก๊าซออกซิเจนที่อุ่นและมีความชื้น นอกจากนี้ยังมีวิธีอื่นในการส่งออกซิเจนแรงดันต่ำ เช่น การใส่ท่อเล็ก ๆ เข้าไปในจมูกของทารก เราอยากทราบว่าทารกที่ถอดท่อช่วยหายใจและใช้ CPAP ทางจมูกจะมีอาการหายใจลำบากน้อยลงหลังการถอดท่อช่วยหายใจหรือไม่ และมีความเสี่ยงที่จะต้องใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำ (reintubation) น้อยลงหรือไม่ นอกจากนี้ เรายังอยากทราบว่า CPAP ทางจมูกช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดความเสียหายต่อปอด และช่วยให้สมองของทารกพัฒนาได้ตามปกติภายในระยะเวลา 2 ปีหรือมากกว่านั้นหรือไม่
เราทำอะไรไปบ้าง
เราค้นหาการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับทารกคลอดก่อนกำหนดซึ่งถือว่าพร้อมที่จะถอดท่อช่วยหายใจและได้รับ CPAP ทางจมูกหรือไม่ได้รับ CPAP เราได้สังเคราะห์ผลการศึกษาและประเมินความเชื่อมั่นของเราต่อหลักฐานโดยใช้เกณฑ์ที่กำหนดไว้
เราค้นพบอะไร
เราพบการศึกษา 9 ฉบับที่มีเด็กทารกรวม 726 คน การศึกษา 8 ฉบับมาจากประเทศที่มีรายได้สูง (สหรัฐอเมริกา สหราชอาณาจักร กรีซ ญี่ปุ่น และออสเตรเลีย) และการศึกษา 1 ฉบับมาจากชิลี (จัดอยู่ในกลุ่มรายได้ปานกลางค่อนข้างสูงเมื่อทำการศึกษา) มีการศึกษา 7 ฉบับที่ดำเนินการก่อนปี 2000 การศึกษาทั้งหมดเปรียบเทียบ CPAP ทางจมูกกับออกซิเจนแบบกล่องครอบหัว
ผลลัพธ์หลัก
ทารกที่ได้รับการใส่เครื่อง CPAP ทางจมูกหลังจากถอดท่อช่วยหายใจอาจมีความเสี่ยงน้อยกว่าที่จะมีปัญหาในการหายใจและจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจอีกครั้งเมื่อเทียบกับทารกที่ได้รับออกซิเจนแบบกล่องหัว อย่างไรก็ตาม ผลของการใส่ท่อช่วยหายใจอีกครั้งนั้นยังไม่เชื่อมั่นมาก เราไม่ทราบว่า CPAP แบบจมูกช่วยลดความเสียหายของปอดที่เกิดจากเครื่องช่วยหายใจหรือไม่ และไม่มีการศึกษาใดที่บอกถึงพัฒนาการของสมองตั้งแต่อายุ 2 ขวบ
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
ความเชื่อมั่นของเราในหลักฐานมีจำกัด ประการแรก บางการศึกษาใช้วิธีการที่อาจทำให้เกิดข้อผิดพลาดในผลลัพธ์ ผู้ที่ทำการศึกษาทราบดีว่าทารกได้รับ NCPAP หรือไม่ และอาจส่งผลต่อวิธีการดูแลทารกของพวกเขา ประการที่สอง ผลลัพธ์จากการศึกษาแต่ละเรื่องไม่ค่อยสอดคล้องกัน สุดท้ายเนื่องจากผลลัพธ์ไม่แม่นยำ เราจึงไม่สามารถบอกได้ว่าผลประโยชน์นั้นมากหรือน้อย
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นการอัพเดตการทบทวนวรรณกรรมก่อนหน้า (2003) หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนกันยายน 2023
การใช้ NCPAP อาจมีประสิทธิผลมากกว่าการไม่ใช้ CPAP ในการป้องกันความล้มเหลวในการถอดท่อช่วยหายใจในทารกคลอดก่อนกำหนด หากใช้ทันทีหลังจากการถอดท่อช่วยหายใจจากเครื่องช่วยหายใจแบบรุกราน เราไม่เชื่อมั่นว่าจะสามารถลดความเสี่ยงในการใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำหรือ bronchopulmonary dysplasia ได้หรือไม่ เราไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับผลลัพธ์ด้านการพัฒนาทางระบบประสาทในระยะยาว แม้ว่าจะมีหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำสำหรับประสิทธิผลของให้ NCPAP ทันทีหลังถอดท่อช่วยหายใจในทารกคลอดก่อนกำหนด แต่เราถือว่าไม่จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับ วิธีการนี้ ซึ่งได้กลายมาเป็นแนวทางปฏิบัติมาตรฐานแล้ว
ทารกคลอดก่อนกำหนดที่ถอดท่อช่วยหายใจหลังจากใช้เครื่องช่วยหายใจแบบสอดท่อช่วยหายใจเป็นระยะเวลาหนึ่ง มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวซึ่งอาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำ อาจเกิดจากภาวะหยุดหายใจ ภาวะกรดเกินที่เกี่ยวกับการหายใจ หรือภาวะขาดออกซิเจน ในอดีต ทารกคลอดก่อนกำหนดจะถอดท่อช่วยหายใจแล้วใช้ออกซิเจนแบบกล่องครอบศรีษะหรือสายยางทางจมูกแบบให้ออกซิเจนไหลต่ำ การช่วยด้วยแรงดันที่ไม่รุกรานอาจช่วยปรับปรุงอัตราการถอดท่อช่วยหายใจสำเร็จในทารกคลอดก่อนกำหนดได้ โดยการทำให้ทางเดินหายใจส่วนบนคงที่ ปรับปรุงการทำงานของปอด และลดภาวะหยุดหายใจ นี่คือการอัปเดตการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 1997 และอัปเดตครั้งล่าสุดในปี 2003
เพื่อตรวจสอบว่าการใช้แรงดันอากาศบวกต่อเนื่องทางจมูก (nasal continuous positive airway pressure; NCPAP) ทันทีหลังการถอดท่อช่วยหายใจของทารกคลอดก่อนกำหนด จะช่วยลดอุบัติการณ์ของการถอดท่อช่วยหายใจล้มเหลวและความจำเป็นในการช่วยหายใจเพิ่มเติม โดยไม่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สำคัญทางคลินิกหรือไม่
เราได้ค้นหา CENTRAL, MEDLINE, Embase และทะเบียนการทดลองเมื่อวันที่ 22 กันยายน 2023 โดยใช้กลยุทธ์การค้นหาที่ปรับใหม่ เราค้นหาบทคัดย่อจากการประชุมและรายการอ้างอิงของการศึกษาที่รวมอยู่และ การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบที่เกี่ยวข้อง
การทดลองที่เข้าเกณฑ์ใช้การจัดทารกคลอดก่อนกำหนดที่ต้องถอดท่อช่วยหายใจแบบ random หรือ quasi-random การเปรียบเทียบที่เข้าเกณฑ์ได้แก่ NCPAP (ให้โดยอุปกรณ์และอินเทอร์เฟซใด ๆ) เทียบกับออกซิเจนแบบกล่องครอบหัว การถอดท่อช่วยหายใจออกสู่บรรยากาศห้อง หรือออกซิเจนเสริมแรงดันต่ำรูปแบบอื่น ๆ เราจัดกลุ่มตัวเปรียบเทียบภายใต้คำว่าไม่มีแรงดันทางเดินหายใจบวกต่อเนื่อง (ไม่มี CPAP)
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คนประเมินความเสี่ยงของการมีอคติและคัดลอกข้อมูลจากการศึกษาที่รวมอยู่โดยอิสระต่อกัน ในกรณีที่การศึกษามีความคล้ายคลึงกันเพียงพอ เราดำเนินการทำ meta-analysis โดยคำนวณ risk ratios (RR) ด้วยช่วงความเชื่อมั่น 95% (confidence intervals; CI) สำหรับข้อมูลแบบไดโคทอมัส สำหรับผลลัพธ์หลักที่มีผล เราคำนวณจำนวนที่จำเป็นในการรักษาเพื่อให้เกิดผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์เพิ่มเติมหนึ่งรายการ (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) เราใช้แนวทาง GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานของผลลัพธ์ที่สำคัญทางคลินิก
เราได้รวมการทดลอง 9 ฉบับ (มีทารก 726 คน) ไว้ในการสังเคราะห์เชิงปริมาณของการทบทวนวรรณกรรมที่อัปเดตนี้ การศึกษา 8 ฉบับมีการดำเนินในประเทศที่มีรายได้สูงระหว่างปี 1982 ถึง 2005 การศึกษา 1 ฉบับดำเนินการในประเทศชิลี ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่มรายได้ปานกลางขั้นสูง (upper-middle income) ในช่วงเวลาที่ศึกษา การศึกษาทั้งหมดใช้ออกซิเจนแบบกล่องครอบหัวในกลุ่มควบคุม ความเสี่ยงของการมีอคติโดยทั่วไปอยู่ในระดับต่ำ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากลักษณะโดยธรรมชาติของวิธีการ จึงไม่มีการศึกษาใดที่มีการปกปิดกลุ่มการรักษา ดังนั้น เจ้าหน้าที่แผนกผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิดจึงทราบถึงกลุ่มที่ได้รับมอบหมายสำหรับทารกแต่ละคน และเราตัดสินว่าการศึกษาทั้งหมดมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด performance bias อย่างไรก็ตาม เราประเมินการปกปิดข้อมูลของผู้ประเมินผลลัพธ์ (detection bias) ว่ามีความเสี่ยงต่ำสำหรับการศึกษา 7 ฉบับ เนื่องจากใช้เกณฑ์ที่เป็นรูปธรรมเพื่อกำหนดทั้ง 2 ผลลัพธ์หลัก
การใช้ NCPAP เปรียบเทียบกับการไม่ใช้ CPAP อาจช่วยลดความเสี่ยงของการถอดท่อช่วยหายใจล้มเหลว (RR 0.62, 95% CI 0.51 ถึง 0.76; risk difference (RD) −0.17, 95% −0.23 ถึง −0.10; NNTB 6, 95% CI 4 ถึง 10; I 2 = 55%; การศึกษา 9 ฉบับ, ทารก 726 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และการใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำ (RR 0.79, 95% 0.64 ถึง 0.98; RD −0.07, 95% CI −0.14 ถึง −0.01; NNTB 15, 95% CI 8 ถึง 100; I 2 = 65%; การศึกษา 9 ฉบับ, ทารก 726 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) แม้ว่าหลักฐานสำหรับการใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำนั้นไม่เชื่อมั่นอย่างมาก การใช้ NCPAP เปรียบเทียบกับการไม่ใช้ CPAP อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลเลยต่อภาวะ bronchopulmonary dysplasia แต่หลักฐานยังคงไม่เชื่อมั่นอย่างมาก (RR 0.89, 95% CI 0.47 ถึง 1.68; RD −0.03, 95% CI −0.22 ถึง 0.15; การศึกษา 1 ฉบับ, ทารก 92 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่มีการศึกษาใดรายงานผลลัพธ์ด้านการพัฒนาทางระบบประสาท
แปลโดย ศ.นพ. ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 25 ตุลาคม 2024 Edit โดย ศ พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 28 มกราคม 2025