ประเด็นคืออะไร
การตั้งครรภ์ส่วนใหญ่ในสตรีที่มีสุขภาพดีถือเป็นเรื่องปกติ และการคลอดส่วนใหญ่อาจเกิดขึ้นโดยไม่มีวิธีการทางการแพทย์โดยไม่จำเป็น อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถคาดการณ์ได้อย่างแน่นอนว่าจะไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนใด ๆ ระหว่างการคลอด ดังนั้นในหลายประเทศจึงเชื่อว่าทางเลือกที่ปลอดภัยที่สุดคือการที่สตรีทุกคนจะคลอดบุตรที่โรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม ในบางประเทศมีความเชื่อกันว่าตราบเท่าที่สตรีได้รับการดูแลระหว่างตั้งครรภ์และได้รับการช่วยเหลือระหว่างการคลอดโดยพยาบาลผดุงครรภ์ โดยมีการส่งต่อระหว่างบ้านและโรงพยาบาล (หากจำเป็น) การคลอดที่บ้านก็เป็นไปได้และสามารถเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลมารดาแบบบูรณาการ ดูเหมือนจะชัดเจนมากขึ้นว่าความวิตกกังวลและการเข้าถึงกระบวนการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลได้ง่ายอาจนำไปสู่การรักษาในระดับที่เพิ่มขึ้น ซึ่งอาจนำไปสู่การรักษาเพิ่มเติมและในที่สุดก็นำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนที่ไม่จำเป็น ในการคลอดที่บ้านตามแผนโดยได้รับความช่วยเหลือจากพยาบาลผดุงครรภ์ที่มีประสบการณ์ พร้อมการเตรียมพร้อมทางการแพทย์ร่วมกัน ในกรณีที่จำเป็นต้องส่งต่อผู้ป่วย เพื่อหลีกเลี่ยงข้อเสียเหล่านี้ ในขณะที่ยังคงรักษาประโยชน์ของการเข้าถึงวิธีการทางการแพทย์เมื่อจำเป็น
ทำไมสิ่งนี้จึงสำคัญ
จากการศึกษาเชิงสังเกตที่ดีขึ้นมากขึ้นเรื่อย ๆ ชี้ให้เห็นว่าการคลอดในโรงพยาบาลที่วางแผนไว้สำหรับสตรีที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนนั้นไม่ปลอดภัยไปกว่าการคลอดที่บ้านที่วางแผนไว้ซึ่งได้รับความช่วยเหลือจากผดุงครรภ์ที่มีประสบการณ์พร้อมความช่วยเหลือทางการแพทย์ร่วมกัน แต่อาจนำไปสู่การรักษาและภาวะแทรกซ้อนที่มากขึ้น การนำเสนอประโยชน์และอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากการวางแผนการคลอดในโรงพยาบาลเมื่อเทียบกับการคลอดที่บ้านตามแผนนั้นน่าจะมีความเกี่ยวข้องสูงกับสตรีมีครรภ์
เราพบหลักฐานอะไร
เราค้นหาหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) (การศึกษาที่ผู้เข้าร่วมได้รับการสุ่มให้อยู่ในกลุ่มการรักษากลุ่มใดกลุ่มหนึ่งจากสองกลุ่มขึ้นไป) ในเดือนกรกฎาคม 2021 ไม่พบ RCT ใหม่เพิ่มเติมจาก RCT ขนาดเล็กมาก 2 รายการที่พบก่อนหน้านี้ มีเพียง RCT 1 ฉบับ (ที่มีสตรี 11 คนและทารกของพวกเธอ) ร่วมให้ข้อมูลในการทบทวนวรรณกรรม ดังนั้นจึงเป็นไปไม่ได้ที่จะสรุปผลใดๆ จากสตรีและทารกจำนวนน้อยดังกล่าว ในขอบเขตที่การศึกษารายงานข้อมูล ความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมาก เราไม่พบหลักฐานที่ชัดเจนจาก RCTs ที่สนับสนุนทั้งการคลอดในโรงพยาบาลที่วางแผนไว้หรือการคลอดที่บ้านตามแผนสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่ำต่อภาวะแทรกซ้อน มีการเพิ่มหลายสิ่งในการทบทวนวรรณกรรมที่ปรับปรุงให้ทันสมัยนี้ สิ่งสำคัญที่สุดคือหลักฐานได้ถูกวางไว้ในบริบทของวันนี้ ตามคำแนะนำใน Cochrane Handbook ฉบับปรับปรุง เรายังได้ a) เพิ่มกรอบแนวคิดเพื่อแสดงให้เห็นกลไกที่เสนอของการดำเนินการของมาตรการที่ซับซ้อน 'การคลอดในโรงพยาบาลตามแผน' และ b) ประเมินหลักฐานใหม่โดยใช้เครื่องมือใหม่ทั้งหมด วิธีการและคำศัพท์ การกระทำเหล่านี้ไม่ได้นำไปสู่การตีความหลักฐานที่มีอยู่แตกต่างกันอย่างมาก แต่ความหมายเปลี่ยนไป
หมายความว่าอย่างไร
ไม่มีหลักฐานเพียงพอจาก RCTs (ถือว่าเป็นรูปแบบที่ดีที่สุดของหลักฐานของประสิทธิผล) ที่จะให้ข้อสรุปที่ชัดเจน นอกจากนี้ RCTs เพิ่มเติมยังไม่น่าจะเป็นไปได้ และผดุงครรภ์ สูตินรีแพทย์ และผู้ปกครองหลายคนก็เห็นว่าไม่เหมาะสมอีกต่อไป เนื่องจากคุณภาพของหลักฐานจากการศึกษาเชิงสังเกตเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ อาจเป็นประโยชน์ที่จะรวมหลักฐานจากการทบทวนการศึกษาเชิงสังเกตอย่างเป็นระบบที่ดำเนินการอย่างเหมาะสมในการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมในอนาคต
การทบทวนวรรณกรรมนี้แสดงให้เห็นว่าสำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่ำที่ได้รับการคัดเลือก หลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มเพื่อสนับสนุนว่าการคลอดในโรงพยาบาลที่วางแผนไว้ช่วยลดอัตราการเสียชีวิต การเจ็บป่วย หรือผลลัพธ์ที่สำคัญอื่นๆ ของมารดาหรือปริกำเนิดนั้นไม่แน่นอน เนื่องจากคุณภาพของหลักฐานที่สนับสนุนการเกิดที่บ้านจากการศึกษาเชิงสังเกตดูเหมือนจะเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง จึงอาจมีความสำคัญพอๆ กับการเตรียมการทบทวนอย่างเป็นระบบที่มีการปรับปรุงอย่างสม่ำเสมอ รวมถึง การศึกษาเชิงสังเกตตามที่อธิบายไว้ใน Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions แทนที่จะพยายามทำ RCT ใหม่ เนื่องจากสตรีและผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพอาจทราบหลักฐานจากการศึกษาเชิงสังเกต และในขณะที่ International Federation of Gynecology and Obstetrics และ International Confederation of Midwives ได้สรุปร่วมกันว่ามีหลักฐานที่ชัดเจนว่าการคลอดนอกโรงพยาบาลที่สนับสนุนโดยผดุงครรภ์ที่ลงทะเบียนนั้นปลอดภัย ความสงสัยอาจไม่มีอยู่อีกต่อไป และตอนนี้การทดลองแบบสุ่มอาจถูกพิจารณาว่าผิดจริยธรรม หรือแทบจะเป็นไปไม่ได้เลย
การศึกษาเชิงสังเกตที่มีคุณภาพดีขึ้นเรื่อย ๆ และในบริบทที่แตกต่างกัน ชี้ให้เห็นว่าการคลอดในโรงพยาบาลที่วางแผนไว้ในหลาย ๆ แห่งไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิตและการเจ็บป่วย แต่เพิ่มความถี่ของการรักษาและภาวะแทรกซ้อน Euro-Peristat (ส่วนหนึ่งของโครงการติดตามสุขภาพของสหภาพยุโรป) ได้แสดงความกังวลเกี่ยวกับผล iatrogenic ของการรักษาทางสูติกรรม และองค์การอนามัยโลก (WHO) ได้แสดงความกังวลว่าวิธีการทางการแพทย์ที่เพิ่มขึ้นในการคลอดบุตรมีแนวโน้มที่จะบั่นทอนความสามารถในการคลอดบุตรของผู้หญิงและ ส่งผลเสียต่อประสบการณ์การคลอดบุตร นี่คือการปรับปรุงให้ทันสมัยของ Cochrane Review ที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 1998 และปรับปรุงให้ทันสมัยก่อนหน้านี้ในปี 2012
เพื่อเปรียบเทียบผลของการคลอดในโรงพยาบาลตามแผนกับการคลอดที่บ้านโดยผดุงครรภ์หรือผู้อื่นที่มีทักษะการผดุงครรภ์ และสนับสนุนโดยระบบของโรงพยาบาลที่ทันสมัย ในกรณีที่จำเป็นต้องย้ายไปโรงพยาบาล เป้าหมายหลักคือสตรีที่มีการตั้งครรภ์ที่ไม่ซับซ้อนและมีความเสี่ยงต่ำในการใช้วิธีการทางการแพทย์ระหว่างการคลอด
สำหรับการปรับปรุงให้ทันสมัยนี้ เราค้นหา Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register (ซึ่งรวมถึงการทดลองจาก CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, WHO ICTRP และการดำเนินการประชุม), ClinicalTrials.gov (16 กรกฎาคม 2021) และรายการอ้างอิงของการศึกษาที่ได้มา
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) เปรียบเทียบการคลอดในโรงพยาบาลที่วางแผนไว้กับการคลอดที่บ้านตามแผนในสตรีที่มีความเสี่ยงต่ำตามที่อธิบายไว้ในวัตถุประสงค์ การทดลองสุ่มแบบคลัสเตอร์ การทดลองแบบกึ่งสุ่ม และการทดลองที่ตีพิมพ์เป็นบทคัดย่อเท่านั้นก็มีสิทธิ์เช่นกัน
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คนประเมินการทดลองเพื่อการรวมและความเสี่ยงของอคติอย่างอิสระ คัดลอกข้อมูล และตรวจสอบความถูกต้อง เราติดต่อผู้นิพนธ์การศึกษาเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติม เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้วิธี GRADE
เรารวมการทดลอง 1 ฉบับที่มีผู้เข้าร่วม 11 คน นี่เป็นการศึกษาความเป็นไปได้ขนาดเล็กที่แสดงให้เห็นว่าสตรีที่ได้รับข้อมูลดี - ตรงกันข้ามกับความเชื่อทั่วไป - จะถูกเตรียมพร้อมที่จะถูกสุ่ม การปรับปรุงให้ทันสมัยนี้ไม่พบการศึกษาเพิ่มเติมใด ๆ เพื่อรวม แต่ไม่รวมการศึกษา 1 ฉบับที่รอการประเมิน การศึกษาที่รวบรวมมามีความเสี่ยงสูงต่อการมีอคติ 3 ใน 7 โดเมนที่มีความเสี่ยงของการมีอคติ การทดลองไม่ได้รายงานผลลัพธ์หลัก 5 ใน 7 ผลลัพธ์ และรายงานเหตุการณ์เป็นศูนย์สำหรับผลลัพธ์หลักหนึ่งรายการ (การผ่าตัดคลอด) และเหตุการณ์ที่ไม่เป็นศูนย์สำหรับผลลัพธ์หลักที่เหลือ (ทารกไม่ได้กินนมแม่) การเสียชีวิตของมารดา การตายปริกำเนิด (ไม่พิการ) Apgar < 7 ที่ 5 นาที การย้ายไปยังหออภิบาลทารกแรกเกิด และความพึงพอใจของมารดาไม่มีรายงาน ความเชื่อมั่นโดยรวมของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์หลักที่รายงานทั้งสองรายการนั้นต่ำมากตามการประเมิน GRADE ของเรา (ลดระดับลงสองระดับสำหรับความเสี่ยงโดยรวมสูงของอคติ (เนื่องจากความเสี่ยงสูงของอคติที่เกิดจากการขาดการปิดบังกลุ่ม ความเสี่ยงสูงของการรายงานแบบเลือกปฏิบัติ และการขาดความสามารถในการตรวจสอบอคติของการตีพิมพ์) และสองระดับสำหรับความไม่แม่นยำที่ร้ายแรงมาก (การศึกษาเดี่ยวที่มีเหตุการณ์น้อย))
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชา สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 19 มีนาคม 2023 Edit โดย ผกากรอง 12 มิถุนายน 2023