ประเด็นคืออะไร
ทารกที่มีขนาดใหญ่มาก (หรือ macrosomia ที่มีน้ำหนักมากกว่า 4000 กรัมเมื่อแรกเกิด) อาจคลอดยากและเกิดการบาดเจ็บจากการคลอด คำแนะนำอย่างหนึ่งในการพยายามลดการบาดเจ็บนี้คือการชักนำการคลอดก่อนเวลาที่กำหนดไว้ ก่อนที่ทารกจะโตเกินไป การประมาณน้ำหนักทารกก่อนคลอดทำได้ยากและไม่ค่อยแม่นยำนัก การประมาณทางคลินิกขึ้นอยู่กับการคลำมดลูกและการวัดความสูงของยอดมดลูก ทั้งสองอย่างอาจมีการแตกต่างได้มาก การสแกนอัลตราซาวนด์ก็ยังไม่แม่นยำ ดังนั้นทารกที่สงสัยว่าตัวใหญ่อาจไม่ได้รับการยืนยันเมื่อคลอด สิ่งนี้อาจทำให้ผู้ปกครองกังวล
ทำไมสิ่งนี้จึงสำคัญ
หากทำเร็วเกินไป การชักนำการเจ็บครรภ์อาจทำให้ทารกคลอดก่อนกำหนดและมีอวัยวะที่ยังไม่สมบูรณ์
เราพบหลักฐานอะไร
เราพบการทดลอง 4 ฉบับ ที่ประเมินการชักนำการเจ็บครรภ์ที่ 37 ถึง 40 สัปดาห์สำหรับสตรีเมื่อสงสัยว่าทารกมีขนาดใหญ่ มีสตรีตั้งครรภ์และไม่เป็นเบาหวานทั้งหมด 1190 คนที่เกี่ยวข้อง เราค้นหาหลักฐานเมื่อวันที่ 31 ตุลาคม 2015 การศึกษามีคุณภาพปานกลางหรือดีแม้ว่าจะไม่สามารถปกปิดสตรีและเจ้าหน้าที่ที่ดูแลว่าสตรีถูกกำหนดให้อยู่กลุ่มไหน สิ่งนี้อาจทำให้เกิดอคติ
สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
จำนวนการคลอดที่ไหล่ของทารกติด (คลอดไหล่ยาก) หรือกระดูกหัก (โดยปกติคือกระดูกไหปลาร้า ซึ่งรักษาได้ดีโดยไม่มีผลกระทบ) ลดลงในการชักนำการเจ็บครรภ์คลอด หลักฐานได้รับการประเมินว่ามีคุณภาพปานกลางสำหรับคลอดไหล่ยากและคุณภาพสูงสำหรับกระดูกหัก ไม่มีรายงานความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างกลุ่มสำหรับความเสียหายต่อเครือข่ายของเส้นประสาทที่ส่งสัญญาณจากกระดูกสันหลังไปยังไหล่ แขน และมือ (การบาดเจ็บของ brachial plexus) ของทารก (หลักฐานคุณภาพต่ำเนื่องจากมีเหตุการณ์เกิดขึ้นน้อยมาก) หรือสัญญาณของ ออกซิเจนไม่เพียงพอระหว่างการคลอด นโยบายชักนำการเจ็บครรภ์คลอดทำให้น้ำหนักแรกเกิดเฉลี่ยของทารกลดลง 178 กรัม การทดลองไม่แสดงความแตกต่างในจำนวนสตรีที่ได้รับการผ่าตัดคลอดหรือการคลอดโดยใช้เครื่องมือ เราสรุปได้ว่าดูเหมือนจะมีประโยชน์ แต่ก็อาจมีข้อเสียของการชักนำการเจ็บครรภ์ก่อนครบกำหนดไม่นาน ควรปรึกษาทางเลือกในการชักนำกับผู้ปกครองเมื่อสงสัยว่าทารกจะมีขนาดใหญ่มาก
แม้ว่าผู้ปกครองและแพทย์บางคนอาจรู้สึกว่าหลักฐานที่มีอยู่เพียงพอที่จะใช้การชักนำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด แต่คนอื่นๆ อาจไม่เห็นด้วย จำเป็นต้องมีการศึกษาที่มีคุณภาพสูงเพิ่มเติมเพื่อค้นหาว่าเวลาใดที่ดีที่สุดในการชักนำให้เกิดการเจ็บครรภ์เมื่อใกล้สิ้นสุดการตั้งครรภ์ และวิธีปรับปรุงความแม่นยำในการวินิจฉัย macrosomia
การชักนำการเจ็บครรภ์คลอดสำหรับกรณีที่สงสัยว่าจะมี macrosomia ของทารกในครรภ์ไม่ได้เพบว่าปลี่ยนความเสี่ยงของการบาดเจ็บของ brachial plexus แต่ความสามารถของการศึกษาที่รวมไว้เพื่อแสดงความแตกต่างสำหรับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นได้ยากเช่นนี้มีจำกัด นอกจากนี้ การประมาณน้ำหนักของทารกในครรภ์ก่อนคลอดมักไม่แม่นยำ ดังนั้นสตรีจำนวนมากจึงอาจค้องกังวลโดยไม่จำเป็น และการชักนำให้เจ็บครรภ์หลายครั้งอาจไม่จำเป็น อย่างไรก็ตาม การชักนำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดสำหรับทารกในครรภ์ที่สงสัยว่ามี macrosomia ส่งผลให้น้ำหนักแรกคลอดลดลง กระดูกหักและติดไหล่น้อยลง ควรคำนึงถึงการพบการใช้การส่องไฟที่เพิ่มขึ้นในการทดลองที่ใหญ่ที่สุดด้วย
ผลการวิจัยจากการทดลองที่รวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมชี้ให้เห็นว่า เพื่อป้องกันกระดูกหัก 1 ครั้ง จำเป็นต้องชักนำการเจ็บครรภ์ในสตรี 60 คน เนื่องจากการชักนำการคลอดดูเหมือนจะไม่เปลี่ยนแปลงอัตราการผ่าตัดคลอดหรือการคลอดด้วยเครื่องมือ จึงน่าจะเป็นที่นิยมของสตรีจำนวนมาก ในบริบทที่สูตินรีแพทย์สามารถมั่นใจได้พอสมควรเกี่ยวกับการประเมินน้ำหนักของทารกในครรภ์ ข้อดีและข้อเสียของการชักนำการคลอดเมื่อครรภ์ครบกำหนดหรือใกล้ครบกำหนดสำหรับทารกในครรภ์ที่สงสัยว่าเป็น macrosomia ควรได้มีการปรึกษาหารือกับผู้ปกครอง
แม้ว่าผู้ปกครองและแพทย์บางคนอาจรู้สึกว่าหลักฐานสนับสนุนการชักนำเพียงพอแล้ว แต่คนอื่นๆ อาจไม่เห็นด้วยอย่างสมเหตุสมผล จำเป็นต้องมีการทดลองเพิ่มเติมของการชักนำก่อนครบกำหนดสำหรับทารกในครรภ์ที่สงสัยว่าจะมี macrosomia การทดลองดังกล่าวควรมุ่งเน้นไปที่การกำหนดอายุครรภ์ที่เหมาะสมสำหรับการชักนำ และปรับปรุงความแม่นยำของการวินิจฉัย macrosomia
สตรีที่สงสัยว่ามีทารกในครรภ์ใหญ่กว่าอายุครรภ์หรือทารกในครรภ์ที่สงสัยว่ามีภาวะ macrosomia (น้ำหนักแรกเกิดมากกว่า 4000 กรัม) มีความเสี่ยงต่อการต้องช่วยคลอดหรือการผ่าตัดคลอด ทารกยังมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อภาวะติดไหล่และการบาดเจ็บ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกระดูกหักและการบาดเจ็บที่ brachial plexus การชักนำการคลอดอาจลดความเสี่ยงเหล่านี้ได้โดยการลดน้ำหนักแรกเกิด แต่อาจนำไปสู่การเจ็บครรภ์นานขึ้นและความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการผ่าตัดคลอด
เพื่อประเมินผลของนโยบายการชักนำการเจ็บครรภ์เมื่อครบกำหนดหรือก่อนกำหนดไม่นาน (37 ถึง 40 สัปดาห์) สำหรับภาวะสงสัยว่าทารกในครรภ์มีภาวะ macrosomia ต่อวิธีการคลอดบุตรและการเจ็บป่วยของมารดาหรือทารกปริกำเนิด
เราสืบค้น Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (31 มกราคม 2016) ติดต่อผู้ประพันธ์การทดลองและค้นหารายการอ้างอิงของการศึกษาที่ค้นได้
การทดลองแบบสุ่มของการชักนำการเจ็บครรภ์สำหรับภาวะที่สงสัยว่าทารกในครรภ์ใหญ่ผิดปกติ
ผู้นิพนธ์ทบทวนวรรณกรรมประเมินการทดลองอย่างอิสระเพื่อการรวมและความเสี่ยงของอคติ คัดลอกข้อมูล และตรวจสอบความถูกต้อง เราติดต่อผู้นิพนธ์การศึกษาเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติม สำหรับผลลัพธ์ที่สำคัญ คุณภาพของหลักฐานได้รับการประเมินโดยใช้แนวทาง GRADE
เรารวบรวมการทดลอง 4 ฉบับ ศึกษาในสตรี 1190 คน เป็นไปไม่ได้ที่จะปกปิดกลุ่มการรักษาต่อสตรี และเจ้าหน้าที่ แต่สำหรับโดเมน 'ความเสี่ยงของอคติ' อื่น ๆ การศึกษาเหล่านี้ได้รับการประเมินว่ามีความเสี่ยงของอคติต่ำหรือไม่ชัดเจน
เมื่อเปรียบเทียบกับการจัดการแบบรอ ไม่มีผลที่ชัดเจนของการชักนำการเจ็บครรภ์สำหรับการที่สงสัยว่ามี macrosomia ต่อความเสี่ยงของ การผ่าตัดคลอด (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.91, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.76 ถึง 1.09; สตรี 1190 คน; การทดลอง 4 ฉบับ หลักฐานที่มีคุณภาพปานกลาง ) หรือ การช่วยคลอด (RR 0.86, 95% CI 0.65 ถึง 1.13; สตรี 1190 คน; การทดลอง 4 ฉบับ หลักฐานคุณภาพต่ำ ) ภาวะไหล่ติด (RR 0.60, 95% CI 0.37 ถึง 0.98; สตรี 1190 คน; การทดลอง 4 ฉบับ หลักฐานคุณภาพปานกลาง ) และ กระดูกหัก (ใดๆ) (RR 0.20, 95% CI 0.05 ถึง 0.79; สตรี 1190 คน; การทดลอง 4 ฉบับ หลักฐานคุณภาพสูง ) ลดลงในกลุ่มการชักนำให้เกิดการคลอด ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างกลุ่มสำหรับ การบาดเจ็บของ brachial plexus (มีรายงานสองเหตุการณ์ในกลุ่มควบคุมในการทดลองเดียว หลักฐานคุณภาพต่ำ ) ไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนของความแตกต่างระหว่างกลุ่มสำหรับการวัดภาวะขาดอากาศหายใจของทารกแรกเกิด คะแนน Apgar 5 นาที ต่ำในทารก (น้อยกว่า 7) หรือ ค่า pH ของเลือดแดงจากสายสะดือต่ำ (RR 1.51, 95% CI 0.25 ถึง 9.02; ทารก 858 คน; การทดลอง 2 ฉบับ หลักฐานคุณภาพต่ำ และ RR 1.01, 95% CI 0.46 ถึง 2.22; ทารก 818 คน; การทดลอง 1 ฉบับ หลักฐานคุณภาพปานกลาง ตามลำดับ)
น้ำหนักเฉลี่ยแรกเกิด ต่ำกว่าในกลุ่มที่ได้รับการชักนำ แต่มีความแตกต่างอย่างมากระหว่างการศึกษาสำหรับผลลัพธ์นี้ (ความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) -178.03 กรัม, 95% CI -315.26 ถึง -40.81; ทารก 1190 คน; การศึกษา 4 ฉบับ; I 2 = 89%)
สำหรับผลลัพธ์ที่ประเมินโดยใช้ GRADE เรารตัดสินใจลดระดับโดยพิจารณาจากกามีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอคติจากการไม่มีการปกปิดและความไม่แม่นยำของผลลัพธ์
แปลโดย ศ.นพ. ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 26 มีนาคม 2023Edit โดย ผกากรอง 9 มิถุนายน 2023