คำถามการทบทวนวรรณกรรม: เพื่อพิจารณาประโยชน์และอันตรายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาซึ่งประกอบด้วยยาที่ระงับการอักเสบที่เรียกว่า corticosteroids โดยเริ่มให้ตั้งแต่อายุ 7 วันขึ้นไป เพื่อป้องกันหรือรักษาอาการบาดเจ็บที่ปอด หรือที่เรียกว่า bronchopulmonary dysplasia (บางครั้งเรียกว่าโรคปอดเรื้อรัง) ในทารกที่คลอดเร็วเกินไป (คลอดก่อนกำหนด)
ความเป็นมา: Corticosteroids สามารถลดการอักเสบของปอดในทารกแรกเกิดที่เป็นโรค bronchopulmonary dysplasia ได้ แต่อาจก่อให้เกิดอันตรายได้ Bronchopulmonary dysplasia เป็นปัญหาสำคัญสำหรับทารกแรกเกิดในหออภิบาลทารกแรกเกิด และมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้นและผลลัพธ์ระยะยาวที่แย่ลงในผู้รอดชีวิต การอักเสบอย่างต่อเนื่องของปอดเป็นสาเหตุที่เป็นไปได้มากที่สุดของ dysplasia ของหลอดลม Corticosteroids ต้านการอักเสบที่รุนแรง ดังนั้นจึงมีการใช้เพื่อป้องกันหรือรักษา bronchopulmonary dysplasia โดยเฉพาะอย่างยิ่งในทารกที่ไม่สามารถหยุดการช่วยหายใจ
ลักษณะการศึกษา: เราทบทวนการทดลองทางคลินิกทั้งหมดในทารกคลอดก่อนกำหนดที่ให้ systemic corticosteroids ไม่ว่าจะเป็นการฉีดหรือเป็นยากิน โดยเริ่มตั้งแต่อายุ 7 วันแรก และให้ข้อมูลเกี่ยวกับอัตราการเกิด bronchopulmonary dysplasia ในช่วงหลังของทารกแรกเกิด . เรารวม 23 การศึกษา (ทารก 1817 คน) การค้นหาเป็นข้อมูลล่าสุด ณ วันที่ 25 กันยายน 2020
ผลลัพธ์ที่สำคัญ: การทบทวนวรรณกรรมนี้บ่งชี้ว่าการให้ systemic corticosteroids แก่ทารกที่เริ่มตั้งแต่ 7 วันหลังคลอดหรือหลังจากนั้น ลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตและ bronchopulmonary dysplasia โดยไม่เพิ่มอัตราของสมองพิการ (ความผิดปกติที่ส่งผลต่อความสามารถในการเคลื่อนไหว) ในวัยเด็กในภายหลัง อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์ระยะยาวยังไม่ได้รับการศึกษาอย่างดี ดูเหมือนว่าจะเป็นการดีที่จะจำกัดการใช้ late systemic corticosteroids สำหรับทารกที่ไม่สามารถหยุดการช่วยหายใจ และลดขนาดยาและระยะเวลาของการรักษา
ยังรอผลของ 2 การศึกษาที่กำลังดำเนินการอยู
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน: ความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยรวม ที่สนับสนุนข้อสรุปของเราสำหรับผลลัพธ์ที่สำคัญนั้นสูง
การรักษาด้วย late systemic postnatal corticosteroid (เริ่มตั้งแต่ 7 วันหลังคลอดขึ้นไป) ช่วยลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตและ BPD และผลรวมของการตายหรือ BPD โดยไม่มีหลักฐานว่าสมองพิการเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม คุณภาพของระเบียบวิธีของการศึกษาที่บอกผลลัพธ์ระยะยาวมีจำกัด และไม่มีการศึกษาใดที่ใหญ่พอสำหรับตรวจหาอัตราที่เพิ่มขึ้นของผลลัพธ์ทางพัฒนาการทางระบบประสาทที่ไม่พึงประสงค์ที่สำคัญในระยะยาว การทบทวนวรรณกรรมนี้สนับสนุนการใช้ late systemic corticosteroids สำหรับทารกที่ไม่สามารถหยุดใช้การช่วยหายใจ บทบาทของ late systemic corticosteroids สำหรับทารกที่ไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจนั้นไม่ชัดเจนและจำเป็นต้องได้รับการตรวจสอบเพิ่มเติม การติดตามผลในระยะยาวในวัยเด็กตอนปลายมีความสำคัญต่อการประเมินผลลัพธ์ที่สำคัญที่ไม่สามารถประเมินได้ในวัยเด็กตอนต้น เช่น ผลของการรักษา late systemic corticosteroids ต่อการทำงานของระบบประสาทระดับสูง รวมถึง cognitive function, executive function ผลการเรียน พฤติกรรม สุขภาพจิต การทำงานของกล้ามเนื้อและการทำงานของปอด RCTs เพิ่มเติมของ late systemic corticosteroids ควรรวมถึงการอยู่รอดในระยะยาวที่ปราศจากความทุพพลภาพทางระบบประสาทเป็นผลลัพธ์หลัก
ทารกจำนวนมากที่คลอดก่อนกำหนดจะเป็น bronchopulmonary dysplasia (BPD) โดยที่ปอดอักเสบมีบทบาท Corticosteroids มีฤทธิ์ต้านการอักเสบที่มีประสิทธิภาพ และเคยใช้รักษาผู้ที่มีภาวะ BPD อย่างไรก็ตาม ยังไม่ชัดเจนว่าผลประโยชน์ใดๆ มีมากกว่าผลเสียของยาเหล่านี้หรือไม่
เพื่อตรวจสอบประโยชน์และผลข้างเคียงของการรักษาด้วย late systemic corticosteroids หลังคลอด (เริ่มตั้งแต่เจ็ดวันขึ้นไป) สำหรับทารกคลอดก่อนกำหนดที่กำลังจะมีหรือมี BPD
เราทำการปรับปรุงการค้นหาเมื่อวันที่ 25 กันยายน 2020 ของฐานข้อมูลต่อไปนี้: CENTRAL ผ่าน CRS Web และ MEDLINE ผ่าน OVID นอกจากนี้เรายังค้นหาฐานข้อมูลการทดลองทางคลินิกและรายการอ้างอิงของบทความที่ดึงมาสำหรับการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม (RCTs) เราไม่รวม quasi-RCT
เราเลือกเพื่อรวมไว้ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ RCT ที่เปรียบเทียบการรักษาด้วย systemic corticosteroids หลังคลอด (ทางหลอดเลือดดำหรือทางปาก) กับยาหลอกหรือไม่เริ่มการรักษาเลยตั้งแต่เจ็ดวันหลังคลอดขึ้นไปสำหรับทารกคลอดก่อนกำหนดที่กำลังจะมีหรือมี BPD เราไม่รวมการทดลองใช้ยา corticosteroids ชนิดสูดดม
เราใช้วิธีตามมาตรฐานของ Cochrane เราคัดลอกและวิเคราะห์ข้อมูลเกี่ยวกับผลลัพธ์ทางคลินิกที่รวมถึงการตาย BPD และ cerebral palsy เราใช้แนวทาง GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
การใช้แนวทาง GRADE เปิดเผยว่าหลักฐานมีความเชื่อมั่นสูงสำหรับผลลัพธ์หลักส่วนใหญ่ที่พิจารณา ยกเว้น BPD ที่ 36 สัปดาห์สำหรับการศึกษาทั้งหมดรวมกันและสำหรับกลุ่มย่อยที่ใช้ dexamethasone ซึ่งถูกปรับลดหนึ่งระดับเป็นปานกลางเนื่องจากหลักฐานของอคติในการตีพิมพ์ และสำหรับผลรวมของการตายหรือ BPD ที่ 36 สัปดาห์สำหรับการศึกษาที่รวมกันทั้งหมดและสำหรับกลุ่มย่อยที่ใช้ dexamethasone ซึ่งถูกลดระดับลงหนึ่งระดับเป็นปานกลางเนื่องจากหลักฐานของความแตกต่างที่สำคัญ
เรารวม 29 RCTs (ทารก 1817 คน); 21 RCTS (ทารก 1382 คน) ที่ใช้ dexamethasone (1 RCT รวม hydrocortisone ด้วย) และ 2 RCTs (ทารก 435 คน) ที่ใช้ hydrocortisone เท่านั้น ความเสี่ยงโดยรวมของอคติของการศึกษาที่รวบรวมมานั้นต่ำ ทั้งหมดเป็น RCT และการทดลองส่วนใหญ่ใช้วิธีการที่เข้มงวด
Late systemic corticosteroids โดยรวมลดอัตราการตายลงจนถึงอายุที่รายงานล่าสุด (risk ratio (RR) 0.81, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.66 ถึง 0.99; 21 การศึกษา ทารก 1428 คน หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) ภายในกลุ่มย่อยแยกตามยา ทั้ง dexamethasone (RR 0.85, 95% CI 0.66 ถึง 1.11; 19 การศึกษา ทารก 993 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) หรือ hydrocortisone (RR 0.74, 95% CI 0.54 ถึง 1.02; 2 การศึกษา ทารก 435 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) เพียงอย่างเดียวช่วยลดการตายจนถึงอายุที่รายงานล่าสุดได้อย่างชัดเจน เราพบหลักฐานเพียงเล็กน้อยสำหรับความแตกต่างทางสถิติระหว่างกลุ่มย่อย dexamethasone และ hydrocortisone (P = 0.51 สำหรับ subgroup interaction)
Late systemic corticosteroids โดยรวมอาจลด BPD ที่อายุ 36 สัปดาห์ postmenstrual age (PMA) (RR 0.89, 95% CI 0.80 ถึง 0.99; 14 การศึกษา ทารก 988 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) Dexamethasone อาจลด BPD ที่ 36 สัปดาห์ PMA (RR 0.76, 95% CI 0.66 ถึง 0.87; 12 การศึกษา ทารก 553 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) แต่ hydrocortisone ไม่ได้ลด (RR 1.10, 95% CI 0.92 ถึง 1.31; 2 การศึกษา ทารก 435 คน หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) (P < 0.001 สำหรับ subgroup interaction )
Late systemic corticosteroids โดยรวมอาจลดผลรวมของการตายหรือ BPD ที่ PMA 36 สัปดาห์ (RR 0.85, 95% CI 0.79 ถึง 0.92; 14 การศึกษา ทารก 988 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) Dexamethasone อาจลดผลรวมของการตายหรือ BPD ที่ 36 สัปดาห์ PMA (RR 0.75, 95% CI 0.67 ถึง 0.84; 12 การศึกษา ทารก 553 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) แต่ hydrocortisone ไม่ได้ลด (RR 0.98, 95% CI 0.88 ถึง 1.09; 2 การศึกษา ทารก 435 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) (P < 0.001 สำหรับ subgroup interaction)
Late systemic corticosteroids โดยรวมมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อสมองพิการ (RR 1.17, 95% CI 0.84 ถึง 1.61; 17 การศึกษา ทารก 1290 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) เราพบหลักฐานเพียงเล็กน้อยสำหรับความแตกต่างทางสถิติระหว่างกลุ่มย่อย dexamethasone และ hydrocortisone (P = 0.63 สำหรับ subgroup interaction)
Late systemic corticosteroids โดยรวมมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มี ต่อผลรวมของการตายหรือสมองพิการ (RR 0.90, 95% CI 0.76 ถึง 1.06; 17 การศึกษา ทารก 1290 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) เราพบหลักฐานเพียงเล็กน้อยสำหรับความแตกต่างทางสถิติระหว่างกลุ่มย่อย dexamethasone และ hydrocortisone (P = 0.42 สำหรับ subgroup interaction)
การศึกษามีผู้เข้าร่วมไม่กี่คนที่ไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจตอนลงทะเบียน ดังนั้นจึงไม่สามารถให้ความเห็นที่มีความหมายใดๆ เกี่ยวกับประสิทธิผลของ late corticosteroids ในการป้องกัน BPD ในทารกที่ไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจ ซึ่งรวมถึงผู้ที่ในสมัยปัจจุบันอาจได้รับการช่วยด้วยเทคนิคที่ไม่ลุกลาม เช่น continuous positive airway pressure or high-flow nasal cannula oxygen/air mixture แต่ยังคงมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรค BPD ในภายหลัง
ยังรอผลของ 2 การศึกษาที่กำลังดำเนินการอยู
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 20 พฤศจิกายน 2021