ที่มาและความสำคัญของปัญหา
ภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน คือ การก่อตัวของลิ่มเลือดของหลอดเลือดดำส่วนลึกในร่างกาย โดยปกติพบที่ขา หรือ ในอุ้งเชิงกราน ปัจจัยต่าง ๆ ต่อไปนี้ ได้แก่ การเคลื่อนไหวร่างกายได้น้อยหรือลดลง อายุที่เพิ่มขึ้น โรคอ้วน โรคมะเร็งในระยะกำเริบหรือระหว่างการรักษา การผ่าตัดใหญ่ การได้รับบาดเจ็บ เป็นผู้มีประวัติภาวะหลอดเลือดดำอุดตันหรือมีประวัติครอบครัว และการนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลนาน อาจเพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน ผู้ป่วยในโรงพยาบาลที่มีปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวอย่างน้อยหนึ่งปัจจัยจะเป็นผู้มีความเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการผ่าตัด หรือไม่เคลื่อนไหวร่างกาย
อาการของภาวะหลอดเลือดดำอุดตันแตกต่างกันไป ตั้งแต่ไม่มีอาการใด ๆ หรือ มีอาการปวดและขาบวม โดยลิ่มเลือดสามารถเลื่อนหลุดจากขาไปสู่ปอด ทำใหเกิดอันตรายจากลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดปอด (Pulmonary embolism (PE)) และเสียชีวิต โดยภาวะหลอดเลือดดำอุดตันสามารถรักษาให้หายได้ การให้ยาลดการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulation) เป็นการรักษาหลักสำหรับภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน แต่อาจมีผลในระยะยาว เช่น ความดันในหลอดเลือดดำสูง มีอาการปวดขา ขาบวม ผิวคล้ำ และการอักเสบ
ภาวะหลอดเลือดดำอุดตันสามารถป้องกันได้โดยการบีบนวด หรือการใช้ยา โดยการได้รับยาอาจทำให้เกิดภาวะเลือดออกซึ่งเป็นข้อพึงระวังสำหรับผู้ป่วยต้องเข้ารับการผ่าตัด ถุงน่องทางการแพทย์ช่วยป้องการก่อตัวของลิ่มเลือดที่ขาได้โดยใช้ความดันที่แตกต่างกันที่แต่ละส่วนของขา
ลักษณะของการศึกษาและผลการศึกษาที่สำคัญ
ผู้วิจัยพบ การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) (ผู้เข้าร่วมโครงการถูกกำหนดโดยวิธีการสุ่มเพื่อเข้ากลุ่มศึกษา หรือ กลุ่มควบคุม) จำนวน 20 เรื่อง (หน่วยศึกษามีจำนวน 2853 หน่วย ประกอบด้วยผู้เข้าร่วมโครงการ จำนวน 1681 ราย และจำนวนขา 1172 ขา) สำหรับการสืบค้นล่าสุดเมื่อวันที่ 12 มิถุนายน 2561 การศึกษาจำนวน 9 เรื่อง ศึกษาการสวมใส่ถุงน่องทางการแพทย์เปรียบเทียบกับการไม่สวมใส่ถุงน่อง และ จำนวน 11 เรื่อง ศึกษาการสวมใส่ถุงน่องทางการแพทย์ร่วมกับวิธีอื่นเปรียบเทียบกับวิธีการอื่นเพียงอย่างเดียว โดยวิธีการอื่น ๆ ได้แก่ การได้รับยาเดกซ์แทรน70 แอสไพริน เฮพาริน และการบีบอัดโดยใช้อุปกรณ์ เช่น การบีบเค้นเป็นระยะด้วยลม จากการศึกษาจำนวน 20 เรื่อง มีจำนวน 10 เรื่องศึกษาในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดทั่วไป จำนวน 6 เรื่องเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการศึกษาผ่าตัดกระดูก จำนวน 3 เรื่องเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดทางระบบประสาท หัวใจ และการผ่าตัดทางนรีเวช ตามลำดับ และจำนวน 1 เรื่องศึกษาในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยเหตุผลอื่นนอกเหนือจากการผ่าตัด ถุงน่องทางการแพทย์ถูกนำไปใช้กับผู้ป่วยในวันก่อนได้รับการผ่าตัดหรือวันที่ได้รับการผ่าตัด และสวมใส่จนถึงวันที่ออกจากโรงพยาบาล หรือสามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้สมบูรณ์ การศึกษาส่วนใหญ่ใช้ถุงน่องยาวตลอดความยาวขา การศึกษาที่ถูกรวบรวมมามีคุณภาพรวมในระดับดี เราพบว่า การสวมใส่ถุงน่องทางการแพทย์สามารถลดความเสี่ยงโดยรวมของการเกิดภาวะหลอดเลือดดำอุดตันได้ และอาจมีผลเช่นเดียวกันต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดดำที่ต้นขา ถุงน่องทางการแพทย์อาจลดความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดปอด (PE) ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด เนื่องจากมีเพียงการศึกษาเดียวที่ศึกษาในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยเหตุผลอื่นนอกเหนือจากการผ่าตัด จึงมี่ข้อจำกัดสำหรับผลการศึกษาในประชากรกลุ่มนี้ ปัญหาหรืออาการไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวกับการสวมใส่ถุงน่องทางการแพทย์มักไม่มีรายงานในการศึกษาที่รวบรวมมา
คุณภาพของหลักฐาน
การศึกษานี้ยืนยันได้ว่า การสวมใส่ถุงน่องทางการแพทย์มีประสิทธิผลต่อการลดความเสี่ยงการเกิดภาวะหลอดเลือดดำอุดตันระหว่างการเข้าพักในโรงพยาบาลได้ (หลักฐานคุณภาพสูง) นอกจากนี้ยังพบว่า ถุงน่องทางการแพทย์อาจช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดการเกิดภาวะหลอดเลือดดำอุดตันที่ต้นขา (หลักฐานคุณภาพปานกลาง) และลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดปอด (PE) (หลักฐานคุณภาพต่ำ) เหตุผลการลดระดับคุณภาพของหลักฐาน ได้แก่ จำนวนเหตุการณ์น้อย (จำนวนผู้ป่วยที่เกิดภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน) และความไม่ชัดเจนเนื่องจากมีผู้ป่วยจำนวนน้อยที่่ได้รับการตรวจคัดกรองเป็นระยะ ๆ สำหรับภาวะหลอดเลือดดำอุดตันที่ขา หรือลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดปอด หลักฐานที่มีอยู่จำกัดสำหรับผู้ป่วยที่พักรักษาตัวในโรงพยาบาล โดยมีเพียง 1 การศึกษาที่แนะนำว่าถุงน่องทางการแพทย์อาจป้องกันการเกิดภาวะหลอดเลือดดำอุดตันในผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวได้
จากหลักฐานคุณภาพสูง พบว่า ถุงน่องทางการแพทย์ (เพียงอย่างเดียว หรือ ใช้ร่วมกับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Thromboprophylaxis)) มีประสิทธิผลในการลดความเสี่ยงการเกิดภาวะหลอดเลือดดำอุดตันในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลซึ่งได้รับการผ่าตัดทั่วไปและผ่าตัดกระดูก จากหลักฐานคุณภาพปานกลาง พบว่า ถุงน่องทางการแพทย์อาจลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดดำอุดตันที่ขาได้ และมีหลักฐานคุณภาพต่ำ พบว่า ถุงน่องทางการแพทย์อาจลดความเสี่ย่งต่อการเกิด์ลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดปอด (PE) อย่างไรก็ตามยังคงมีหลักฐานที่ไม่เพียงพอที่จะประเมินประสิทธิภาพของถุงน่องทางการแพทย์ในการลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะหลอดเลือดดำอุดตันในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยเหตุผลอื่นนอกเหนือจากการผ่าตัด
ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ที่ไม่ได้เคลื่อนไหวร่างกายเป็นเวลานานเนื่องจากการรักษาหรือการผ่าตัด มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดดำอุดตันที่ขาส่วนล่างและอุ้งเชิงกราน ผู้ที่มีภาวะหลอดเลือดดำอุดตันจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดปอด (PE) การสวมใส่ถุงน่องทางการแพทย์ระหว่างการเข้าพักในโรงพยาบาลถูกนำมาใช้เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน การศึกษานี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Cochrane หลังจากเผยแพร่ครั้งแรกในปี พ.ศ 2543 และมีการปรับปรุงอีกครั้งในปี พ.ศ.2557
เพื่อศึกษาประสิทธิผลและความปลอดภัยของถุงนุงทางการแพทย์เพื่อป้องกันภาวะหลอดเลือดดำอุดตันในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล
การศึกษานี้ ผู้เชี่ยวชาญการสืบค้นจาก the Cochrane Vascular Information เป็นผู้สืบค้น จากแหล่งต่าง ๆ ต่อไปนี้ ได้แก่ the Cochrane Vascular Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) และ การลงทะเบียนงานวิจัยแบบทดลองทางคลินิก (Trials registries) จนถึง 21 มีนาคม 2560 และสืบค้นจาก the Cochrane Vascular Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE Ovid, Embase Ovid, CINAHL Ebsco, AMED Ovid , และการลงทะเบียนงานวิจัยแบบทดลองทางคลินิก จนถึง 12 มิถุนายน 2561
การศึกษานี้รวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ที่ศึกษาการใช้ถุงน่องทางการแพทย์เพียงอย่างเดียว หรือใช้ถุงน่องทางการแพทย์ร่วมกับวิธีอื่น ๆ เราได้รวมผลลัพธ์จากทั้งสองกลุ่มดังกล่าวนี้
ผู้ประพันธ์การทบทวน 2 คนประเมินคุณสมบัติการศึกษาเพื่อคัดเลือก ผู้ประพันธ์การทบทวน 1 คนสกัดข้อมูล และอีก 1 คนตรวจสอบและรับรองความถูกต้อง ผู้ประพันธ์การทบทวนทั้ง 2 คนประเมินประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดอคติ (Rsik of bias) ของแต่ละการศึกษาตามแนวคิดของ Cochrane ข้อขัดแย้งต่าง ๆ ได้รับการแก้ไขโดยการอภิปรายกับผู้ประพันธ์การทบทวนอาวุโสคนที่ 3 เราคำนวณอัตราส่วนออดส์พีโต (Peto odds ratio) และ 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI.) เรารวมผลลัพธ์โดยใช้ตัวแบบคงที่ (Fixed-effect model) และใช้วิธีการ GRADE เพื่อประเมินคุณภาพโดยรวมของหลักฐานของผลลัพธ์ (Outcomes)
เราได้การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบทั้งหมด 20 การศึกษา มีผู้เข้าร่วมโครงการ จำนวน 1681 ราย และ ขา จำนวน 1172 ขา (หน่วยศึกษา จำนวน 2853 หน่วย) จากการศึกษาจำนวน 20 เรื่อง มีจำนวน 10 เรื่องศึกษาในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดทั่วไป จำนวน 6 เรื่องเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการศึกษาผ่าตัดกระดูก จำนวน 3 เรื่องเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดทางระบบประสาท หัวใจ และการผ่าตัดทางนรีเวช ตามลำดับ และจำนวน 1 เรื่องศึกษาในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยเหตุผลอื่นนอกเหนือจากการผ่าตัด ถุงน่องทางการแพทย์ถูกนำไปใช้กับผู้ป่วยในวันก่อนได้รับการผ่าตัดหรือวันที่ได้รับการผ่าตัด และสวมใส่จนถึงวันที่ออกจากโรงพยาบาล หรือสามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้สมบูรณ์ การศึกษาส่วนใหญ่ที่รวบรวมมาใช้การวินิจฉัยทางรังสีวิทยา I125 เพื่อระบุภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน ระยะเวลาติดตามระหว่าง 7 ถึง 14 วัน การศึกษาที่รวบรวมมามีความเสี่ยงต่อการเกิดอคติภาพรวมระดับต่ำ
เราสามารถรวมผลลัพธ์จากการศึกษา 20 เรื่องที่รายงานอุบัติการณ์ภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน กลุ่มที่ใช้ถุงน่องทางการแพทย์ พบว่า 134 ใน 1445 หน่วยศึกษาเกิดภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (ร้อยละ 9) กลุ่มควบคุม (ไม่ใช้ถุงน่องทางการแพทย์) พบว่า 290 ใน1408 หน่วยศึกษาเกิดภาวะหลอดเหลือดำอุดตัน (ร้อยละ 21%) อัตราส่วนออดส์พีโต (Peto OR) เท่ากับ 0.35 (95% CI 0.28 ถึง 0.43, 20 การศึกษา, 2853 หน่วยศึกษา; หลักฐานคุณภาพสูง) แสดงให้เห็นว่าการสวมใส่ถุงน่องทางการแพทย์ให้ผลที่ดี (P < 0.001)
หลักฐานจาก 9 การศึกษา พบอุบัติการณ์ภาวะหลอดเลือดดำอุดตันที่ต้นขา 7 ใน 517 หน่วยศึกษา (ร้อยละ 1) ในกลุ่มที่สวมใส่ถุงน่องทางการแพทย์ และพบ 28 ใน 518 หน่วยศึกษา (ร้อยละ 5) ในกลุ่มควบคุม อัตราส่วนออดส์พีโต (Peto OR) เท่ากับ 0.26 (95% CI 0.13 ถึง 0.53, 8 การศึกษา, 1035 หน่วยศึกษา; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) แสดงให้เห็นว่าการสวมใส่ถุงน่องทางการแพทย์ให้ผลที่ดี (P < 0.001) การรวมผลลัพธ์จาก 5 การศึกษา ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด พบอุบัติการณ์ลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดปอด (PE) 5 ใน 283 ราย (ร้อยละ 2) ในกลุ่มสวมใส่ถุงน่องทางการแพทย์ และ 14 ใน 286 (ร้อยละ 5) ในกลุ่มควบคุม อัตราส่วนออดส์พีโต (Peto OR) เท่ากับ 0.38 (95% CI 0.15 ถึง 0.96, 8 การศึกษา, 569 ราย; หลักฐานคุณภาพต่ำ) แสดงให้เห็นว่าการสวมใส่ถุงน่องทางการแพทย์ให้ผลที่ดี (P=0.04) เราลดระดับคุณภาพของหลักฐานสำหรับภาวะหลอดเลือดดำอุดตันที่ต้นขาและลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดปอด (PE) เนื่องจากจำนวนการเกิดภาวะหลอดเลือดดำอุดตันน้อย (ไม่แม่นยำ (Imprecision)) และความไม่ชัดเจนของการตรวจคัดกรองลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดปอด (PE) (ไม่สอดคล้องกัน (Inconsistency))
เราทำการวิเคราะห์กลุ่มย่อย (การได้รับการผ่าตัด หรือ ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยเหตุผลอื่นนอกเหนือจากการผ่าตัด) กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด มีการรวบผลลัพธ์จากการศึกษา 19 เรื่อง พบการเกิดภาวะหลอดดำอุดตัน ในกลุ่มที่สวมใส่ถุงน่องทางการแพทย์ 134 ใน 1365 หน่วยศึกษา (ร้อยละ 9.8) และในกลุ่มควบคุม 282 ใน 1328 หน่วยศึกษา (ร้อยละ 21.2) อัตราส่วนออดส์พีโต (Peto OR) เท่ากับ 0.35 (95% CI 0.28 ถึง 0.44; หลักฐานคุณภาพสูง) แสดงให้เห็นว่าการสวมใส่ถุงน่องทางการแพทย์ให้ผลที่ดี (P < 0.001) หลักฐานจาก 7 การศึกษา พบอุบัติการณ์ภาวะหลอดเลือดดำอุดตันที่ต้นขา 7 ใน 437 หน่วยศึกษา (ร้อยละ 1.6) ในกลุ่มที่สวมใส่ถุงน่องทางการแพทย์ และพบ 28 ใน 438 (ร้อยละ 6.4) ในกลุ่มควบคุม อัตราส่วนออดส์พีโต (Peto OR) เท่ากับ 0.26 (95% CI 0.13 ถึง 0.53, 875 หน่วยศึกษา; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) แสดงให้เห็นว่าการสวมใส่ถุงน่องทางการแพทย์ให้ผลที่ดี (P < 0.001) เราลดระดับคุณภาพของหลักฐานสำหรับภาวะหลอดเลือดดำอุดตันที่ต้นขาเนื่องจากจำนวนการเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวน้อย (ไม่แม่นยำ (Imprecision))
หลักฐานจาก 1 การศึกษา ที่ศึกษาในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยเหตุผลอื่นนอกเหนือจากการผ่าตัด (เข้ารับการรักษาเนื่องจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction) พบว่า ในจำนวน 80 ขา ไม่มีภาวะหลอดเลือดดำอุดตันทีขา (ร้อยละ 0) ในกลุ่มที่สวมใส่ถุงน่องทางการแพทย์ และ 8 ใน 80 ขา (ร้อยละ 10) เกิดภาวะดังกล่าวในกลุ่มควบคุม อัตราส่วนออดส์พีโต (Peto OR) เท่ากับ 0.12 (95% CI 0.03 ถึง 0.51; หลักฐานคุณภาพต่ำ) แสดงให้เห็นว่าการสวมใส่ถุงน่องทางการแพทย์ให้ผลที่ดี (P=0.004) ไม่พบภาวะหลอดเลือดดำอุดตันที่ต้นขาในทั้งกลุ่มศึกษาและกลุ่มควบคุม และไม่มีรายงานอุบัติการณ์ลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดปอด (PE)
ข้อมูลที่ได้มีข้อจำกัดในการประเมินอุบัติการณ์เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และภาวะแทรกซ้อนของการสวมใส่ถุงน่องทางการแพทย์เนื่องจากการศึกษาที่รวบรวมมามักไม่รายงานข้อมูลดังกล่าวเชิงตัวเลข
ผู้แปล พอใจ พัทธนิตย์ธรรม สาขาวิชาวิทยาการระบาดและชีวสถิติ คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 19 พฤศจิกายน พ.ศ.2561