การผ่าตัดหรือการรักษาโดยไม่ผ่าตัด: อะไรได้ผลดีกว่าสำหรับ carpal tunnel syndrome
ใจความสำคัญ
การผ่าตัดอาจส่งผลให้มีอัตราการดีขึ้นทางคลินิกที่สูงกว่าการดามหลังการติดตามผลเป็นเวลา 6 ถึง 12 เดือน หลักฐานที่แสดงให้เห็นว่าการรักษาใดจากทั้งสองวิธีอาจมีผลเสียน้อยกว่านั้นยังไม่แน่ชัด
หลักฐานไม่เชื่อมั่นว่าการดีขึ้นทางคลินิกหรืออัตราของผลกระทบที่เป็นอันตรายแตกต่างกันระหว่างการผ่าตัดและการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์หลังจากการติดตามผล 6 ถึง 12 เดือน
โดยทั่วไป เราขาดความเชื่อมั่นเกี่ยวกับประสิทธิภาพของการผ่าตัดในผู้ที่มี carpal tunnel syndrome เพราะเราไม่พบการศึกษาที่เปรียบเทียบการผ่าตัดกับการผ่าตัดหลอกหรือการไม่รักษา การศึกษาในอนาคตควรแก้ไขช่องว่างของหลักฐานนี้
carpal tunnel syndrome คืออะไร
Carpal tunnel syndrome คือภาวะที่ median nerve ที่ข้อมือถูกกดทับ ทำให้เกิดอาการชา รู้สึกเสียวซ่าที่นิ้วหัวแม่มือ นิ้วชี้และนิ้วกลาง และปวด ในกรณีที่รุนแรง ความรู้สึกทางผิวหนังอาจลดลงอย่างถาวร และการกดทับอาจทำให้กล้ามเนื้อบริเวณโคนนิ้วหัวแม่มือสูญเสียไป
Carpal tunnel syndrome รักษาอย่างไร
โดยปกติแล้ว การรักษาโดยไม่ต้องผ่าตัด เช่น การดาม การฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ การออกกำลังกาย และการบำบัดด้วยตนเอง ถือเป็นการรักษาทางเลือกแรก การผ่าตัดถือเป็นการรักษาสำหรับผู้ที่มีอาการต่อเนื่อง และบางครั้งก็เป็นการรักษาเบื้องต้นสำหรับผู้ที่มีอาการรุนแรง
เราต้องการค้นหาอะไร
การผ่าตัดหรือการรักษาแบบไม่ผ่าตัดมีประโยชน์มากกว่าและมีอันตรายน้อยกว่าในการรักษา carpal tunnel syndrome หรือไม่
เราทำอะไร
เราค้นหาการศึกษาที่เปรียบเทียบการผ่าตัดกับ 1) ไม่มีการรักษาหรือการรักษาหลอก หรือ 2) การรักษาใดๆ ที่ไม่ผ่าตัด เราเปรียบเทียบอัตราการดีขึ้นทางคลินิก อาการ การทำงานของมือ ความเจ็บปวด และคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ ตลอดจนผลที่เป็นอันตรายและความจำเป็นในการผ่าตัดต่อไป เรารวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลตามวิธีของ Cochrane
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 14 ฉบับ สุ่มตัวอย่าง 1231 คน: อายุเฉลี่ยอยู่ระหว่าง 32 ถึง 53 ปี; เพศหญิง 84%; เป็นตัวแทนของ 9 ประเทศจากเอเชีย ยุโรป และอเมริกาเหนือ ระยะเวลาของอาการ 31 สัปดาห์ถึง 3.5 ปี โดยมีระดับความรุนแรงแตกต่างกัน การผ่าตัดเปรียบเทียบกับ 1) การดาม 2) การฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ 3) การดามและการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ 4) การฉีดพลาสมาที่มีเกล็ดเลือดสูง 5) การบำบัดด้วยตนเอง (การรักษา 30 นาที 3 ครั้ง รวมถึงวิธีการ desensitisation สัปดาห์ละครั้ง) 6) การรักษาแบบไม่ผ่าตัดหลายรูปแบบ (การเข้ารับการรักษามือ 6 ครั้ง การปรับเปลี่ยนกิจกรรม ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ การดาม ตามด้วยการรักษาด้วยอัลตราซาวนด์ หากจำเป็น) 7) การรักษาทางการแพทย์ที่ไม่ระบุรายละเอียดและการพยุงมือ นอกจากนี้ การศึกษา 1 ฉบับ เปรียบเทียบการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์กับการผ่าตัดร่วมกับการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ การศึกษา 2 ฉบับ รายงานรวมถึงผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาโดยไม่ผ่าตัดอย่างน้อย 2 สัปดาห์ ขนาดการศึกษาแตกต่างกันไปตั้งแต่ 22 ถึง 176 คน การศึกษา 10 ฉบับ วัดผลลัพธ์ด้วยการติดตามผลระยะยาว (มากกว่า 3 เดือน โดยปกติคือ 6 หรือ 12 เดือน)
เราไม่พบการศึกษาที่เปรียบเทียบการผ่าตัดกับการผ่าตัดหลอกหรือไม่มีการรักษา
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
เนื่องจากการผ่าตัดมักใช้เพื่อให้เกิดผลในระยะยาว บทสรุปนี้จึงเน้นที่การติดตามผลในระยะยาว (6 ถึง 12 เดือน)
การผ่าตัดเทียบกับการดาม
การผ่าตัดอาจส่งผลให้มีการดีขึ้นทางคลินิกในอัตราที่สูงกว่า (สองเท่า) เมื่อเทียบกับการดาม อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดอาจไม่มีประโยชน์มากไปกว่าการดามเพื่อทำให้อาการดีขึ้น การทำงานของมือ หรือคุณภาพชีวิตโดยทั่วไปที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ
เราไม่เชื่อมั่นว่าความเสี่ยงของผลที่เป็นอันตรายแตกต่างกันระหว่างการผ่าตัดและการดามหรือไม่ บางคนในกลุ่มที่ดามมีอันตรายจากการผ่าตัดเพราะพวกเขาได้รับการผ่าตัดก่อนที่จะวัดผลลัพธ์ อย่างไรก็ตามการผ่าตัดอาจช่วยลดความจำเป็นในการผ่าตัดต่อไปได้
การผ่าตัดเทียบกับการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์
เราไม่เชื่อมั่นว่าการดีขึ้นทางคลินิก การบรรเทาอาการ ความเสี่ยงของผลที่เป็นอันตราย และความจำเป็นในการผ่าตัดต่อไป แตกต่างกันระหว่างการผ่าตัดและการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์หรือไม่ การทำงานของมือหรือความเจ็บปวดอาจไม่แตกต่างกันมากนัก
การเปรียบเทียบอื่นๆ
การผ่าตัดอาจจะมีประโยชน์มากกว่าการรักษาแบบไม่ผ่าตัดหลายรูปแบบเล็กน้อยเพื่อให้อาการดีขึ้น แต่อาจไม่มีประโยชน์สำหรับผลลัพธ์อื่นๆ
การผ่าตัดอาจส่งผลให้มีอัตราการดีขึ้นทางคลินิกที่สูงกว่าการรักษาด้วยตนเอง (1.6 เท่า) แต่อาจไม่เป็นประโยชน์สำหรับผลลัพธ์อื่นๆ
เราไม่เชื่อมั่นว่าการผ่าตัดให้ประโยชน์มากกว่าหรือไม่เมื่อเทียบกับการดามร่วมกับการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
ข้อจำกัดที่สำคัญที่สุดคือ ไม่มีหลักฐานที่มีอยู่เพื่อพิจารณาว่าการผ่าตัดดีกว่าการไม่รักษาหรือไม่ หรือการผ่าตัดมีประสิทธิผลมากกว่าการรักษาโดยไม่ผ่าตัดต่อไปสำหรับผู้ที่ไม่ได้รับการรักษาโดยไม่ผ่าตัดหรือไม่ นอกจากนี้ ยังไม่ชัดเจนว่าการผ่าตัดจะให้ผลในระยะยาวมากกว่าหรือไม่หลังจากการติดตามผลเป็นเวลาหลายปี
ความเชื่อมั่นของเราในหลักฐานเกี่ยวกับความแตกต่างระหว่างการผ่าตัดและการรักษาโดยไม่ผ่าตัดส่วนใหญ่ได้รับผลกระทบจากข้อเท็จจริงที่ว่าผู้เข้าร่วมในการศึกษาทั้งหมดทราบว่าพวกเขาได้รับการรักษาแบบใด สิ่งนี้อาจส่งผลต่อวิธีรายงานผลลัพธ์และส่งผลให้การประมาณผลการรักษามีอคติ นอกจากนี้ ในการศึกษาขนาดใหญ่ 2 ฉบับ คนมากถึง 40% ที่ได้รับการสุ่มให้เข้ารับการรักษาโดยไม่ผ่าตัด เลือกรับการผ่าตัดในระหว่างการศึกษา และได้รับการผ่าตัดแล้วเมื่อถึงเวลาที่มีการวัดผลลัพธ์ระยะยาว หากคนเหล่านี้ไม่ได้รับการผ่าตัด ผลลัพธ์ของพวกเขาอาจจะแย่ลง โดยประเมินประโยชน์ของการผ่าตัดต่ำไป
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นข้อมูลล่าสุดจนถึงเดือนพฤศจิกายน 2022
ปัจจุบันประสิทธิภาพของการผ่าตัดในผู้ป่วย CTS ยังไม่ชัดเจน ยังไม่ชัดเจนว่าผลลัพธ์สามารถนำไปใช้กับผู้ที่ไม่พอใจหลังจากลองใช้ตัวเลือกต่างๆ ที่ไม่ผ่าตัดหรือไม่ การศึกษาในอนาคตควรปกปิดผู้เข้าร่วมจากการจัดสรรการรักษา และสุ่มตัวอย่างผู้ที่ไม่พอใจหลังจากได้รับการรักษาโดยไม่ผ่าตัด
การตัดสินใจเลือกรับการผ่าตัดของผู้ป่วยควรสมดุลระหว่างประโยชน์เล็กๆ น้อยๆ และความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการผ่าตัด ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง มีความต้องการสูงให้อาการทางคลีนิกดีขึ้นและไม่เต็มใจที่จะปฏิบัติตามทางเลือกที่ไม่ต้องผ่าตัด และผู้ที่ไม่ถือว่าความเสี่ยงในการผ่าตัดและการเจ็บป่วยเป็นภาระ อาจเลือกการผ่าตัดได้ ในทางกลับกัน ผู้ที่มีอาการที่พอรับได้ ซึ่งยังไม่ได้ลองใช้ทางเลือกที่ไม่ใช่การผ่าตัด และต้องการหลีกเลี่ยงการเจ็บป่วยจากการผ่าตัด สามารถเริ่มต้นด้วยทางเลือกที่ไม่ผ่าตัด และเข้ารับการผ่าตัดเมื่อจำเป็นเท่านั้น เราไม่เชื่อมั่นว่าความเสี่ยงของผลข้างเคียงแตกต่างกันระหว่างการผ่าตัดและการรักษาโดยไม่ผ่าตัดหรือไม่ ความรุนแรงของผลข้างเคียงอาจแตกต่างกันด้วย
Carpal tunnel syndrome (CTS) เป็นโรคปลายประสาทอักเสบจากการกดทับ median nerve ที่ข้อมือ การผ่าตัดจะพิจารณาเมื่ออาการยังคงมีอยู่แม้จะใช้การรักษาแบบไม่ผ่าตัดแล้วก็ตาม ยังไม่ชัดเจนว่าการผ่าตัดให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าการรักษาโดยไม่ผ่าตัดหรือไม่ นี่เป็นการปรับปรุงการทบทวน Cochrane ที่เผยแพร่ในปี 2008
เพื่อประเมินหลักฐานเกี่ยวกับประโยชน์และอันตรายของการปล่อย carpal tunnel เปรียบเทียบกับการรักษาโดยไม่ผ่าตัดในระยะสั้น (< 3 เดือน) และระยะยาว (> 3 เดือน)
ในการปรับปรุงนี้ เราได้รวมการศึกษาจากการทบทวนฉบับก่อนหน้าและค้นหา Cochrane Neuromuscular Specialized Register, CENTRAL, Embase, MEDLINE, ClinicalTrials.gov และ WHO ICTRP จนถึงวันที่ 18 พฤศจิกายน 2022 เราตรวจสอบรายการอ้างอิงของการศึกษาที่รวบรวมและการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบที่เกี่ยวข้องสำหรับการศึกษา
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบซึ่งเปรียบเทียบเทคนิคการผ่าตัดกับการรักษาแบบไม่ผ่าตัดสำหรับ CTS
เราใช้ระเบียบวิธีการมาตรฐานที่ Cochrane คาดหวังไว้
การศึกษา 14 ฉบับ สุ่มผู้เข้าร่วม 1231 คน (1293 ข้อมือ) 84% ของผู้เข้าร่วมเป็นผู้หญิง อายุเฉลี่ยอยู่ระหว่าง 32 ถึง 53 ปี และระยะเวลาเฉลี่ยของอาการตั้งแต่ 31 สัปดาห์ถึง 3.5 ปี ขนาดของทดลองแตกต่างกันไปตั้งแต่ 22 ถึง 176 คน
การศึกษาเปรียบเทียบการผ่าตัดกับ: การดาม การฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ การดามและการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ การฉีดพลาสมาที่มีเกล็ดเลือดสูง การรักษาด้วยตนเอง การรักษาแบบไม่ผ่าตัดหลายรูปแบบ การรักษาทางการแพทย์ที่ไม่ระบุรายละเอียดและการพยุงมือ และการผ่าตัดและการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์กับการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์เพียงอย่างเดียว
เนื่องจากโดยทั่วไปแล้วการผ่าตัดจะใช้เพื่อให้เกิดผลในระยะยาว บทคัดย่อนี้จึงนำเสนอเฉพาะผลลัพธ์ในระยะยาวของการผ่าตัดเทียบกับการดาม และการผ่าตัดเทียบกับการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์
1) การผ่าตัดเทียบกับการดามในระยะยาว (> 3 เดือน)
การผ่าตัดอาจส่งผลให้อัตราการดีขึ้นทางคลินิกสูงขึ้น (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 2.10, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 1.04 ถึง 4.24; การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 210 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
การผ่าตัดอาจไม่ได้ให้ประโยชน์ที่สำคัญทางคลินิกต่ออาการหรือการทำงานของมือเมื่อเปรียบเทียบกับการดาม (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ค่าเฉลี่ยของแบบสอบถาม Boston Carpal Tunnel (BCTQ) ระดับความรุนแรงของอาการ (ระดับ 1 ถึง 5; สูงกว่าคือแย่ลง; ความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกน้อยที่สุด (MCID) = 1) คือ 1.54 ด้วยการดามและ 0.26 คะแนนดีขึ้นด้วยการผ่าตัด (95% CI 0.52 ดีกว่าถึง 0.01 แย่กว่า; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 195 คน) ค่าเฉลี่ย BCTQ Functional Status Scale (ระดับ 1 ถึง 5; สูงกว่าจะแย่กว่า; MCID 0.7) คือ 1.75 ด้วยการดามและ 0.36 คะแนนดีขึ้นเมื่อมีการผ่าตัด (95% CI 0.62 ดีกว่าถึง 0.09 ดีกว่า; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 195 คน) ไม่มีการศึกษาใดรายงานความเจ็บปวด การผ่าตัดอาจไม่ช่วยให้คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพดีขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับการดาม (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ดัชนี EQ-5D เฉลี่ย (ระดับ 0 ถึง 1; ยิ่งสูงยิ่งดี; MCID 0.074) อยู่ที่ 0.81 ด้วยการดามและดีขึ้น 0.04 คะแนนเมื่อมีการผ่าตัด (95% CI 0.0 ถึง 0.08 ดีกว่า; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 167 คน) เราไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับความเสี่ยงของผลข้างเคียง (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) รายงานผลข้างเคียงระหว่างผู้เข้าร่วม 60 รายจาก 98 ราย (61%) ในกลุ่มการผ่าตัด และผู้เข้าร่วม 46 รายจาก 112 ราย (41%) ในกลุ่มดาม (RR 2.11, 95% CI 0.37 ถึง 12.12; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 210 คน)
การผ่าตัดอาจช่วยลดความเสี่ยงของการผ่าตัดต่อไป ผู้เข้าร่วม 41 คนจาก 93 คน (44%) ได้รับการส่งต่อไปยังการผ่าตัดในกลุ่มดาม และผู้เข้าร่วม 0 จาก 83 คน (0%) ได้รับการผ่าตัดซ้ำในกลุ่มการผ่าตัด (RR 0.03, 95% CI 0.00 ถึง 0.21; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 176 คน) ซึ่งสอดคล้องกับตัวเลขที่จำเป็นในการรักษาเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์เพิ่มเติม (NNTB) เท่ากับ 2 (95% CI 1 ถึง 9)
2) การผ่าตัดเทียบกับการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ในระยะยาว (> 3 เดือน )
เราไม่เชื่อมั่นว่าการดีขึ้นทางคลินิกหรือการบรรเทาอาการแตกต่างกันระหว่างการผ่าตัดและการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์หรือไม่ (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) RR สำหรับการดีขึ้นทางคลินิกคือ 1.23 (95% CI 0.73 ถึง 2.06; การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 187 คน) สำหรับอาการ ค่าความแตกต่างเฉลี่ยมาตรฐาน (SMD) คือ -0.60 (95% CI -1.88 ถึง 0.69; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 118 คน) ซึ่งแปลว่าดีขึ้น 0.4 คะแนน (CI 95% จาก 1.3 ดีขึ้นถึง 0.5 แย่ลง) ใน BCTQ Symptom Severity Scale การทำงานของมือหรือความเจ็บปวดอาจไม่แตกต่างกันระหว่างการผ่าตัดและการฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ในด้านการทำงาน ค่า SMD อยู่ที่ -0.12 (95% CI -0.80 ถึง 0.56; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 191 คน) แปลได้ว่าดีขึ้น 0.10 คะแนน (95% CI 0.66 ดีขึ้นถึง 0.46 แย่ลง) ใน BCTQ Functional Status Scale ด้วยการผ่าตัด ความเจ็บปวด (ระดับ 0 ถึง 100) คือ 8 คะแนนเมื่อฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ และดีขึ้น 6 คะแนน (CI 95% ดีขึ้น 10.45 ถึง 1.55 ดีขึ้น; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 123 คน) ด้วยการผ่าตัด เราไม่พบข้อมูลที่ประมาณการความแตกต่างในคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
เราไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับความเสี่ยงของผลข้างเคียงและการผ่าตัดต่อไป (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) รายงานผลข้างเคียงระหว่างผู้เข้าร่วม 3 ใน 45 คน (7%) ในกลุ่มการผ่าตัด และ 2 ใน 45 คน (4%) ในกลุ่มฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ (RR 1.49, 95% CI 0.25 ถึง 8.70; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 90 คน) ในการศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 12 จาก 83 คน (15%) ต้องการผ่าตัดในกลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ และผู้เข้าร่วม 7 ใน 80 คน (9%) ต้องการผ่าตัดซ้ำในกลุ่มการผ่าตัด (RR 0.61, 95% CI 0.25 ถึง 1.46; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 163 คน)
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชา สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 1 กุมภาพันธ์ 2024