เราตั้งเป้าที่จะพิจารณาจากการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุมถึงประโยชน์และอันตรายของการรักษาในระหว่างตั้งครรภ์ การคลอดบุตร และหลังคลอดเพื่อป้องกันเส้นเลือดดำส่วนลึกอุดตันในสตรีที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น
เรื่องนี้มีประเด็นอย่างไร
ลิ่มเลือดสามารถก่อตัวในหลอดเลือดดำส่วนลึก โดยปกติจะอยู่ที่ขา สิ่งนี้เรียกว่าการอุดตันของหลอดเลือดดำส่วนลึก (DVT) หากก้อนเลือดส่วนหนึ่งแตกออก จะสามารถไปที่ปอดและไปอุดตันหลอดเลือดที่นั่นได้ สิ่งนี้เรียกว่าโรคเส้นเลือดอุดตันในปอด (PE) และอาจทำให้เสียชีวิตได้ แม้ว่าจะพบได้น้อยก็ตาม สิ่งเหล่านี้รวมกันเรียกว่าโรคหลอดเลือดดำอุดตัน (VTE) ระบบการแข็งตัวของเลือดของสตรีจะทำงานมากขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ เพื่อป้องกันไม่ให้เลือดออกมากเกินไประหว่างการคลอด สตรีบางคนมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด VTE ในระหว่างตั้งครรภ์และในช่วงเวลาของการคลอด รวมถึงสตรีที่เคยมี VTE, thrombophilia (ภาวะที่ทำให้คนมีแนวโน้มที่จะเกิดลิ่มเลือดขึ้น) และหลังการผ่าตัดคลอด
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
สตรีที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นของ VTE ในระหว่างตั้งครรภ์และในหกสัปดาห์หลังการคลอด มักได้รับการรักษาเพื่อป้องกันการอุดตันของเลือด การรักษาแตกต่างกันไปเนื่องจากไม่มีแนวทางที่ชัดเจน การรักษาเพื่อป้องกัน VTE ได้แก่ ยาประเภท heparin, aspirin และการสวมถุงน่องบีบอัด เพื่อเพิ่มการไหลเวียนของเลือดที่ขา การรักษาบางอย่างอาจเป็นอันตรายต่อสตรีได้ เช่นการเพิ่มการเสียเลือดหลังการคลอด หรือขัดขวางการหายของบาดแผล
เราพบหลักฐานอะไร
นี่คือการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ในปี 2014 เราค้นหาหลักฐานใหม่ในเดือนตุลาคม 2019 ขณะนี้มีการศึกษาแบบสุ่มที่มีการควบคุมจำนวน 29 รายการซึ่งเกี่ยวข้องกับสตรี 3839 คน การศึกษาได้รับการตีพิมพ์ตั้งแต่ปี 1975 ถึง 2016 และส่วนใหญ่ดำเนินการในประเทศที่มีรายได้สูง รวมสตรีที่ตั้งครรภ์ คลอดบุตรและหลังคลอดที่มีความเสี่ยงของ VTE เพิ่มขึ้น การรักษาที่ประเมิน ได้แก่ heparin ประเภทและปริมาณต่างๆ ( low molecular weight heparin and unfractionated heparin) และถุงน่องบีบอัดหรืออุปกรณ์ ไม่มีการเสียชีวิตเกิดขึ้น การค้นพบที่รายงาน ได้รับการสนับสนุนจากหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก
การเริ่มต้นการรักษาระหว่างตั้งครรภ์ (มีหรือไม่มีการรักษาหลังคลอด): เราตรวจสอบการเกิด VTE ที่มีอาการและผลข้างเคียงที่ทำให้สตรีต้องหยุดการรักษา ประโยชน์ของ heparin ไม่ชัดเจนเมื่อเปรียบเทียบ ไม่มีการรักษาหรือยาหลอก (ได้รับการประเมินใน 4 การศึกษากับสตรี 476 คน) ในทำนองเดียวกันสำหรับ heparin ประเภทต่างๆ (ได้รับการประเมินในการศึกษา 4 รายการกับสตรี 404 คน) ปริมาณที่ต่างกันของ low molecular weight heparin (ในการศึกษา 1 รายการกับสตรี 144 คน) และสำหรับถุงน่องแบบบีบอัดเมื่อเทียบกับไม่มีถุงน่อง (ในการศึกษา 1 รายการกับสตรี 44 คน ).
สำหรับการรักษาในระหว่างและหลังการคลอดทางช่องคลอดหรือการผ่าตัดคลอด เราไม่มีความมั่นใจอย่างมากเกี่ยวกับผลของ heparin เมื่อเปรียบเทียบกับการไม่รักษาในการเกิด VTE ที่มีอาการ (ประเมินในการศึกษา 1 รายการกับสตรี 210 คน) การศึกษานี้ไม่ได้รายงานถึงผลข้างเคียงที่ทำให้สตรีต้องหยุดการรักษา
สำหรับการรักษาในระหว่างและหลังการผ่าตัดคลอด เราไม่มีความมั่นใจอย่างมากเกี่ยวกับผลของ heparin เมื่อเทียบกับการไม่ได้รับการรักษาหรือยาหลอก (ประเมินจากการศึกษา 5 รายการกับสตรี 1140 คน) การศึกษาดูประเภทหรือปริมาณของ heparin และอุปกรณ์บีบอัดเมื่อเทียบกับการนอนพัก (ในการศึกษา 1 รายการของสตรี 49 คน) ไม่มีรายงานผลข้างเคียงที่ต้องหยุดการรักษา
ในการรักษาหลังคลอดทางช่องคลอดหรือการผ่าตัดคลอด: ไม่มีรายงาน VTE ที่แสดงอาการในสตรีที่ได้รับ heparin หรือไม่ได้รับการรักษาหรือยาหลอกใน 2 การศึกษา (สตรี 58 คน) ไม่มีการศึกษาที่รายงานเกี่ยวกับผลข้างเคียงที่ทำให้สตรีหยุดการรักษา
สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
เราไม่แน่ใจมากว่าประโยชน์ของการรักษาที่ใช้เพื่อป้องกันเส้นเลือดอุดตันในสตรีที่มีความเสี่ยงสูงในระหว่างตั้งครรภ์และในช่วงเวลาที่คลอดบุตรมีมากกว่าอันตรายใด ๆ หรือไม่ การศึกษาจำนวนน้อยได้รับการรวมเข้าอยู่ในการเปรียบเทียบที่มีผลลัพธ์ที่วัดได้และจำนวนเหตุการณ์ที่ต่ำ การศึกษาบางรายการมีข้อจำกัด ในการออกแบบและคำจำกัดความของปัจจัยเสี่ยงในการแข็งตัวของเลือด และผลลัพธ์ก็ไม่ชัดเจนเสมอไป จำเป็นต้องมีการศึกษาขนาดใหญ่และมีคุณภาพสูงมากขึ้น
หลักฐานไม่ชัดเจนมากเกี่ยวกับประโยชน์และอันตรายของ VTE thromboprophylaxis ในสตรีในระหว่างตั้งครรภ์และช่วงหลังคลอดในช่วงต้นที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นของ VTE จำเป็นต้องมีการทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่ที่มีคุณภาพสูงเพิ่มเติม เพื่อตรวจสอบผลของการรักษาที่ใช้ในปัจจุบันในสตรีที่มีปัจจัยเสี่ยง VTE ที่แตกต่างกัน เนื่องจากการทดลองขั้นสุดท้ายที่มีขนาดใหญ่เพียงพอไม่น่าจะได้รับการสนับสนุน การวิเคราะห์ข้อมูลทุติยภูมิตามข้อมูล registry ที่มีคุณภาพสูงจึงมีความสำคัญ
การอุดตันของหลอดเลือดดำ (VTE) แม้ว่าจะพบได้ยาก แต่ก็เป็นสาเหตุสำคัญของการตายและการเจ็บป่วยของมารดา สตรีบางคนมีความเสี่ยงของ VTEเพิ่มขึ้น ในระหว่างตั้งครรภ์และช่วงหลังคลอดในช่วงต้น (เช่นการผ่าตัดคลอด ประวัติ VTE ของครอบครัว หรือ thrombopenia) และอาจได้รับการพิจารณาให้การป้องกัน เนื่องจากวิธีการป้องกันโรคบางวิธีมีความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงและความเสี่ยงของ VTE มักจะต่ำ ประโยชน์ของการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันอาจน้อยกว่าอันตราย
เพื่อประเมินผลของการป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันในระหว่างตั้งครรภ์และระยะหลังคลอดในช่วงต้น ต่อความเสี่ยงของโรคลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ และผลข้างเคียงในสตรีที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นของ VTE
เราสืบค้น the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trial Register (18 ตุลาคม 2019) นอกจากนี้เรายังค้นหา ClinicalTrials.gov และ WHO International Clinical Trials Registry Platform ( ICTRP ) สำหรับรายงานการทดลองที่ยังไม่ได้เผยแพร่ วางแผนไว้และกำลังดำเนินการอยู่ (18 ตุลาคม 2019)
การทดลองแบบสุ่มเปรียบเทียบวิธีการหนึ่งของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา หรือสองวิธี (หรือมากกว่า) ของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรมอย่างน้อย 2 คนประเมินการเข้าเกณฑ์ของการทดลอง คัดลอกข้อมูล ประเมินความเสี่ยงของอคติ และตัดสินความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์ที่สำคัญที่เลือก (โดยใช้ GRADE) เราทำ fixed-effect meta-analysis และรายงานข้อมูล (dichotomous ทั้งหมด) เป็นอัตราส่วนความเสี่ยงโดยสรุป (RRs) โดยมีช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI)
การทดลอง 29 รายการ (เกี่ยวกับสตรี 3839 คน) โดยรวมแล้วมีความเสี่ยงต่ออคติระดับปานกลางถึงสูง การทดลองดำเนินการในช่วงฝากครรภ์ peripartum และหลังคลอดโดยส่วนใหญ่อยู่ในประเทศที่มีรายได้สูง วิธีการรวมถึงประเภทและสูตรการรักษาของ heparin (low molecular weight heparin (LMWH) and unfractionated heparin (UFH) (UFH)) hydroxyethyl starch (HES) และถุงน่องบีบอัด หรืออุปกรณ์ ข้อมูลมีจำกัด เนื่องจากมีการทดลองเพียงเล็กน้อยในการเปรียบเทียบและ / หรือมีรายงานเหตุการณ์เพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย ผลลัพธ์ที่สำคัญทั้งหมด (ประเมินจากการเปรียบเทียบ heparin กับไม่มีการรักษา / ยาหลอกและ LMWH เทียบกับ UFH) ได้รับการพิจารณาว่ามีหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก โดยส่วนใหญ่ลดระดับเนื่องจากข้อจำกัดในการศึกษาและการประมาณการผลที่ไม่ชัดเจน การศึกษาส่วนใหญ่ไม่มีรายงานการเสียชีวิตของมารดา
การป้องกันในระยะฝากครรภ์ (±หลังคลอด)
สำหรับผลลัพธ์หลักของอาการลิ่มเลือดอุดตันในปอด (PE) และ / หรือลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก (DVT) และผลลัพธ์ที่สำคัญของผลข้างเคียงที่เพียงพอที่จะหยุดการรักษาได้นั้นหลักฐานยังไม่แน่นอนมาก
เหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตันที่มีอาการ :
- heparin เทียบกับไม่ได้รับการรักษา / ยาหลอก (RR 0.39; 95% CI 0.08 ถึง 1.98; การทดลอง 4 รายการ สตรี 476 คนหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
- LMWH เทียบกับ UFH (RR 0.47; 95% CI 0.09 ถึง 2.49; การทดลอง 4 รายการ สตรี 404 คน หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก);
PE ที่มีอาการ :
- heparin เทียบกับไม่ได้รับการรักษา / ยาหลอก (RR 0.33; 95% CI 0.02 ถึง 7.14; การทดลอง 3 รายการ สตรี 187 คนหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
- LMWH เทียบกับ UFH (ไม่มีเหตุการณ์การทดลอง 3 รายการ สตรี 287 คน)
Symptomatic DVT:
- heparin เทียบกับไม่ได้รับการรักษา / ยาหลอก (RR 0.33; 95% CI 0.04 ถึง 3.10; การทดลอง 4 รายการ สตรี 227 คน หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
- LMWH เทียบกับ UFH (ไม่มีเหตุการณ์การทดลอง 3 รายการ สตรี 287 คน)
ผลข้างเคียงที่เพียงพอที่จะหยุดการรักษา :
- heparin เทียบกับไม่มีการรักษา / ยาหลอก (RR 0.49; 95% CI 0.05 ถึง 5.31; การทดลอง 1 รายการ สตรี 139 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก);
- LMWH เทียบกับ UFH (RR 0.07; 95% CI 0.01 ถึง 0.54; การทดลอง 2 รายการ สตรี 226 คนหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
การป้องกันในระยะ peripartum / หลังคลอด
การคลอดทางช่องคลอดหรือการผ่าตัดคลอด
เมื่อเปรียบเทียบ UFH กับไม่ได้รับการรักษา ผลต่อเหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตันที่มีอาการ (RR 0.16; 95% CI 0.02 ถึง 1.36; การทดลอง 1 รายการ สตรี 210 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) อาการ PE (RR 0.16; 95% CI 0.01 ถึง 3.34 ; การทดลอง 1 รายการ สตรี 210 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) และ DVT ที่มีอาการ (RR 0.27; 95% CI 0.03 ถึง 2.55; การทดลอง 1 รายการ สตรี 210 คนหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) มีความไม่แน่นอนมาก ไม่มีรายงานการเสียชีวิตของมารดาและผลข้างเคียงที่เพียงพอที่จะหยุดการรักษา
การผ่าตัดคลอด
เหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตันที่มีอาการ :
- heparin เทียบกับไม่ได้รับการรักษา / ยาหลอก (RR 1.30; 95% CI 0.39 ถึง 4.27; การทดลอง 4 รายการ สตรี 840 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
- LMWH เทียบกับ UFH (RR 0.33; 95% CI 0.01 ถึง 7.99; การทดลอง 3 รายการ สตรี 217 คนหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
PE ที่มีอาการ :
- heparin เทียบกับไม่ได้รับการรักษา / ยาหลอก (RR 1.10; 95% CI 0.25 ถึง 4.87; การทดลอง 4 รายการ สตรี 840 คนหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
- LMWH เทียบกับ UFH (ไม่มีเหตุการณ์ การทดลอง 3 รายการ สตรี 217 คน)
Symptomatic DVT:
- heparin เทียบกับไม่ได้รับการรักษา / ยาหลอก (RR 1.30; 95% CI 0.24 ถึง 6.94; การทดลอง 5 รายการ สตรี 1140 คนหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) LMWH เทียบกับ UFH (RR 0.33; 95% CI 0.01 ถึง 7.99; การทดลอง 3 รายการ สตรี 217 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก);
การเสียชีวิตของมารดา :
- heparin กับยาหลอก (ไม่มีเหตุการณ์, การทดลอง 1 รายการ สตรี 300 คน);
ผลข้างเคียงที่เพียงพอที่จะหยุดการรักษา :
- heparin กับยาหลอก (ไม่มีเหตุการณ์ การทดลอง 1 รายการ สตรี 140 คน)
การป้องกันหลังคลอด
ไม่มีรายงานเหตุการณ์สำหรับ LMWH เทียบกับไม่มีการรักษา / ยาหลอกสำหรับ: เหตุการณ์ที่เกิดจากลิ่มเลือดอุดตันที่มีอาการ, PE ที่มีอาการและ DVT ที่มีอาการ (การทดลองทั้งหมด 2 รายการ สตรี 58 คน) หรือการเสียชีวิตของมารดา (การทดลอง 1 รายการ สตรี 24 คน) ไม่มีรายงานผลข้างเคียงที่เพียงพอที่จะหยุดการรักษา
เราไม่สามารถทำการวิเคราะห์กลุ่มย่อยได้เนื่องจากไม่มีข้อมูล
Sensitivity analysis รวมการศึกษา 9 รายการที่มีความเสี่ยงต่ำในการเกิดอคติไม่ส่งผลกระทบต่อข้อค้นพบโดยรวม
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 5 เมษายน 2021