คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ในการปรับปรงการทบทวนวรรณกรรมครั้งแรก ที่เผยแพร่ในปี 2009 เราต้องการพิจารณาว่าระดับยาใดเป็นทางเลือกแรกที่ดีที่สุดในการรักษาผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีความดันโลหิตสูง
เราสืบค้นวรรณกรรมทางการแพทย์ที่มีอยู่เพื่อค้นหาการทดลองทั้งหมดที่เปรียบเทียบยากับยาหลอกหรือไม่มีการรักษาเพื่อตอบคำถามนี้ ข้อมูลที่รวมอยู่ในการตรวจสอบนี้เป็นข้อมูลล่าสุด ณ เดือนพฤศจิกายน 2017
ความเป็นมา
ความดันโลหิตที่สูง หรือความดันโลหิตสูงสามารถเพิ่มความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ การตัดสินใจที่สำคัญที่สุดอย่างหนึ่งในการรักษาผู้ที่มีความดันโลหิตสูงคือยาชนิดใดที่ควรใช้เป็นอันดับแรก การตัดสินใจครั้งนี้มีผลสำคัญในแง่ของผลลัพธ์ด้านสุขภาพและค่าใช้จ่าย
ลักษณะของการศึกษา
เราไม่พบการทดลองใหม่ในการสืบค้นที่ปรับปรุงนี้ ในการทบทวนวรรณกรรมเดิม เราพบการศึกษา 24 รายการที่สุ่มตัวอย่างผู้ใหญ่ 58,040 คน (อายุเฉลี่ย 62 ปี) ที่มีความดันโลหิตสูงเข้ารับกลุ่มยา 4 ประเภทหรือยาหลอก ระยะเวลาของการศึกษาเหล่านี้อยู่ระหว่าง 3 ถึง 5 ปี ประเภทของยาที่ศึกษา ได้แก่ ยาขับปัสสาวะ thiazide, beta-blockers, ACE inhibitors และ calcium channel blockers
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
เราสรุปได้ว่าหลักฐานส่วนใหญ่แสดงให้เห็นว่า thiazides ขนาดต่ำที่ใช้เป็นอันดับแรก ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตโรคหลอดเลือดสมองและหัวใจวาย ไม่มียาอื่นใดที่ให้ผลลัพธ์ด้านสุขภาพดีขึ้นกว่า thiazides ขนาดต่ำ Beta-blockers และ thiazides ในปริมาณสูงนั้นด้อยกว่า
บทสรุป
หลักฐานที่มีคุณภาพสูงสนับสนุนว่าควรใช้ thiazides ในขนาดต่ำเป็นอันดับแรกสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีความดันโลหิตสูง โชคดีที่ thiazides ยังมีราคาไม่แพงมาก
คุณภาพของหลักฐาน
หลักฐานสำหรับการใช้ thiazides ขนาดต่ำเป็นอันดับแรกมีคุณภาพสูง สำหรับยาประเภทอื่น ๆ เราตัดสินว่าหลักฐานมีคุณภาพปานกลางหรือต่ำ
การใช้ thiazides ขนาดต่ำเป็นอันดับแรก ช่วยลดผลการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตทั้งหมด ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีความดันโลหิตสูงปฐมภูมิ ในระดับปานกลางถึงรุนแรง การใช้ ACE inhibitors and calcium channel blockers เป็นอันดับแรก อาจมีประสิทธิผลในทำนองเดียวกัน แต่หลักฐานมีคุณภาพต่ำกว่า การใช้ thiazides ขนาดสูงเป็นอันดับแรก และ การใช้ beta-blockers เป็นอันดับแรก ด้อยกว่าการใช้ thiazides ขนาดต่ำเป็นอันดับแรก
นี่เป็นการปรับปรุงครั้งแรกของการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ในปี 2009 การเพิ่มระดับความดันโลหิตในระดับปานกลางถึงรุนแรงอย่างต่อเนื่องนำไปสู่คำถามทางคลินิกที่สำคัญอย่างยิ่ง: ยาประเภทใดที่ควรใช้เป็นอันดับแรก? การทบทวนวรรณกรรมนี้พยายามตอบคำถามนั้น
เพื่อหาจำนวนการเสียชีวิตและการเจ็บป่วยจากกลุ่มยาลดความดันโลหิตที่แตกต่างกัน ที่ใช้เป็นอันดับแรก ได้แก่ thiazides (ขนาดต่ำและขนาดสูง), beta-blockers, calcium channel blockers, ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers (ARB) และ alpha-blockers เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา
วัตถุประสงค์รอง: เมื่อใช้ยาลดความดันโลหิตที่แตกต่างกันเป็นยาอันดับแรก เพื่อหาผลการลดความดันโลหิต และอัตราการถอนตัวเนื่องจากผลข้างเคียงของยา เทียบกับยาหลอกหรือไม่ได้รับการรักษา
ผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลความดันโลหิตสูงของ Cochrane สืบค้นฐานข้อมูลต่อไปนี้สำหรับการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุมจนถึงเดือนพฤศจิกายน 2017: the Cochrane Hypertension Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (from 1946), Embase (from 1974), the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, and ClinicalTrials.gov. เราได้ติดต่อผู้เขียนเอกสารที่เกี่ยวข้องเกี่ยวกับงานที่ตีพิมพ์เพิ่มเติมและที่ยังไม่ได้เผยแพร่
การทดลองแบบสุ่ม (RCT) ที่มีระยะเวลาอย่างน้อย 1 ปีเปรียบเทียบยาหลัก 1 ใน 6 กลุ่ม กับที่ได้รับยาหลอกหรือไม่มีการรักษาในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีความดันโลหิตค่าพื้นฐานมากกว่า 140/90 mmHg ผู้ป่วยส่วนใหญ่ (มากกว่า 70%) ในกลุ่มที่ได้รับการรักษากำลังรับประทานยาที่สนใจหลังจากผ่านไปหนึ่งปี เรารวมการทดลองทั้งกับผู้ป่วยความดันโลหิตสูง และผู้ป่วยความดันโลหิตปกติในการทบทวนวรรณกรรมนี้ หากผู้ป่วยส่วนใหญ่ (มากกว่า 70%) มีความดันโลหิตสูง หรือการทดลองรายงานข้อมูลผลลัพธ์แยกต่างหากสำหรับผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง
ผลที่ประเมิน ได้แก่ การเสียชีวิต โรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดหัวใจ (CHD) เหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดทั้งหมด (CVS) การลดลงของความดันโลหิตซิสโตลิกและไดแอสโตลิก และการถอนตัวเนื่องจากผลข้างเคียงของยา เราใช้ fixed-effect model เพื่อรวมผลลัพธ์แบบ dichotomous ในการทดลอง และคำนวณ risk ratio (RR) กับช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) เรานำเสนอข้อมูลความดันโลหิตเป็นความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) กับ 99% CI
การสืบค้นที่ปรับปรุงในปี 2017 ไม่พบการทดลองใหม่ การทบทวนวรรณกรรมเดิมพบการทดลอง 24 รายการโดยมี active treatment อยู่ 28 กลุ่ม รวมผู้ป่วย 58,040 คน เราไม่พบ RCT สำหรับ ARB หรือ alpha-blockers ผลลัพธ์เหล่านี้ส่วนใหญ่ใช้ได้กับผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีความดันโลหิตสูงแบบปฐมภูมิในระดับปานกลางถึงรุนแรง อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมคือ 56 ปีและระยะเวลาการติดตามผลเฉลี่ย 3 ถึง 5 ปี
หลักฐานที่มีคุณภาพสูงแสดงให้เห็นว่า thiazides ขนาดต่ำที่ใช้เป็นอันดับแรกช่วยลดอัตราการตาย (11.0% ในกลุ่มควบคุมเทียบกับ 9.8% ในกลุ่มรักษา RR 0.89, 95% CI 0.82 ถึง 0.97); CVS ทั้งหมด (12.9% ในกลุ่มควบคุมเทียบกับ 9.0% ในกลุ่มรักษา; RR 0.70, 95% CI 0.64 ถึง 0.76), โรคหลอดเลือดสมอง (6.2%ในกลุ่มควบคุม เทียบกับ 4.2% ในกลุ่มรักษา; RR 0.68, 95% CI 0.60 ถึง 0.77) และหลอดเลือดหัวใจ (3.9% ในกลุ่มควบคุม เทียบกับ 2.8% ในกลุ่มรักษา RR 0.72, 95% CI 0.61 ถึง 0.84)
หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำถึงปานกลางแสดงให้เห็นว่า thiazides ขนาดสูงที่ใช้เป็นอันดับแรก ช่วยลดโรคหลอดเลือดสมอง (1.9% ในกลุ่มควบคุมเทียบกับ 0.9% ในกล่มรักษา RR 0.47, 95% CI 0.37 ถึง 0.61) และ CVS ทั้งหมด (5.1% ในกลุ่มควบคุมเทียบกับ 3.7% ในกลุ่มรักษา RR 0.72, 95% CI 0.63 ถึง 0.82) แต่ไม่ได้ลดอัตราการตาย (3.1% ในกลุ่มควบคุมเทียบกับ 2.8% ในกลุ่มรักษา RR 0.90, 95% CI 0.76 ถึง 1.05) หรือโรคหลอดเลือดหัวใจ (2.7% ในกลุ่มควบคุม เทียบกับ 2.7% ในกลุ่มรักษา RR 1.01, 95% CI 0.85 ถึง 1.20)
หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำถึงปานกลางแสดงให้เห็นว่า การใช้ beta-blocker เป็นอันดับแรก ไม่ได้ลดอัตราการตาย (6.2% ในกลุ่มควบคุมเทียบกับ 6.0% ในกลุ่มรักษา RR 0.96, 95% CI 0.86 ถึง 1.07) หรือโรคหลอดเลือดหัวใจ (4.4% ในกลุ่มควบคุม 3.9% ในกลุ่มรักษา RR 0.90, 95% CI 0.78 ถึง 1.03) แต่โรคหลอดเลือดสมองลดลง (3.4% ในกลุ่มควบคุมเทียบกับ 2.8% ในกลุ่มรักษา RR 0.83, 95% CI 0.72 ถึง 0.97) และ CVS ทั้งหมด (7.6% ในกลุ่มควบคุมเทียบกับ 6.8 % ในกลุ่มรักษา RR 0.89, 95% CI 0.81 ถึง 0.98)
หลักฐานคุณภาพต่ำถึงปานกลางแสดงให้เห็นว่าการใช้ ACE inhibitor เป็นอันดับแรก ลดอัตราตาย (13.6% ในกลุ่มควบคุมเทียบกับ 11.3% ในกลุ่มรักษา; RR 0.83, 95% CI 0.72 ถึง 0.95) โรคหลอดเลือดสมอง (6.0% ในกลุ่มควบคุมเทียบกับ 3.9% ในกลุ่มรักษา RR 0.65, 95% CI 0.52 ถึง 0.82), โรคหลอดเลือดหัวใจ (13.5% ในกลุ่มควบคุมเทียบกับ 11.0% ในกลุ่มรักษา; RR 0.81, 95% CI 0.70 ถึง 0.94) และ CVS ทั้งหมด (20.1% ในกลุ่มควบคุมเทียบกับ 15.3% ในกลุ่มรักษา RR 0.76, 95% CI 0.67 ถึง 0.85)
หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำแสดงให้เห็นว่าการใช้ calcium channel blockers เป็นอันดับแรก ช่วยลดโรคหลอดเลือดสมอง (3.4% ในกลุ่มควบคุมเทียบกับ 1.9% ในกลุ่มรักษา RR 0.58, 95% CI 0.41 ถึง 0.84) และ CVS ทั้งหมด (8.0% ในกลุ่มควบคุมเทียบกับ 5.7% ในกลุ่มรักษา RR 0.71, 95% CI 0.57 ถึง 0.87) แต่ไม่ใช่โรคหลอดเลือดหัวใจ (3.1% ในกลุ่มควบคุมเทียบกับ 2.4% ในกลุ่มรักษา RR 0.77, 95% CI 0.55 ถึง 1.09) หรือการเสียชีวิต (6.0% ในกลุ่มควบคุมเทียบกับ 5.1% ในกลุ่มรักษา RR 0.86, 95% CI 0.68 ถึง 1.09)
มีหลักฐานคุณภาพต่ำว่า การถอนตัวเนื่องจากผลข้างเคียงเพิ่มขึ้นด้วยการใช้ thiazides ขนาดต่ำเป็นอันดับแรก (5.0% ในกลุ่มควบคุมเทียบกับ 11.3% ในกลุ่มรักษา RR 2.38, 95% CI 2.06 ถึง 2.75), thiazides ขนาดสูง (2.2 % ในกลุ่มควบคุม เทียบกับ 9.8% ในกลุ่มรักษา RR 4.48, 95% CI 3.83 ถึง 5.24) และ beta-blockers (3.1% ในกลุ่มควบคุมเทียบกับ 14.4% ในกลุ่มรักษา RR 4.59, 95% CI 4.11 ถึง 5.13) ไม่มีข้อมูลสำหรับผลลัพธ์เหล่านี้สำหรับการใช้ ACE inhibitors หรือ calcium channel blockers เป็นอันดับแรก ข้อมูลความดันโลหิตไม่ได้ใช้เพื่อประเมินผลของยาประเภทต่างๆเนื่องจากข้อมูลมีความแตกต่างกันและจำนวนยาที่ใช้ในการทดลองแตกต่างกัน
ผู้แปล ศ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อ 14 เมษายน 2021