ประเด็นปัญหาคืออะไร?
สตรีมักจะคลอดในท่ายกศรีษะสูง เช่น ท่าชันเข่า ท่ายืน หรือท่านั่งยอง สตรีบางคนคลอดในท่านอนหงาย (นอนหงายหลังราบกับพื้น) ท่านอนตะแคง หรือท่านอนหงายศรีษะสูง 45 องศา หรือท่าขึ้นขาหยั่ง (lithotomy) การเลือกท่าคลอดขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ขึ้นอยู่กับผู้คลอด ผู้ดูแล หรือการมีหัตถการทางการแพทย์ Cochrane ได้ประเมินประโยชน์และความเสี่ยงให้ผู้คลอดและทารก โดยเปรียบเทียบระหว่างการคลอดศรีษะสูงกับท่านอนหงาย
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
ท่านอนหงายคลอด เป็นท่าที่หมอตำแยและสูติแพทย์สามารถช่วยคลอดได้สะดวก อย่างไรก็ตาม สตรีหลายคนรายงานว่ารู้สึกเจ็บปวด คลอดยาก และอึดอัดในการคลอดท่านอนหงาย จึงมีการแนะนำท่าคลอดศรีษะสูงว่าจะช่วยให้คลอดง่ายขึ้น เนื่องจากกระดูกเชิงกรานมีการขยาย ทารกเคลื่อนตัวลงตามแรงโน้มถ่วง และทารกอาจได้รับประโยชน์จากการที่มดลูกของแม่ไม่กดลงบนหลอดเลือดใหญ่ที่ให้ออกซิเจนและโภชนาการแก่ทารก
ท่าศรีษะสูง เช่น : นั่ง (บนเก้าอี้สูติกรรมหรือเก้าอื้สำหรับอุจจาระ); ท่าคุกเข่า (ทั้งแบบท่าคลานหรือคุกเข่าแล้วยืดตัวขึ้น) และนั่งยอง (อาจใช้เบาะรองหรือมีราวพยุงขณะนั่งยอง) เราเปรียบเทียบเหล่านี้กับท่านอนหงาย เช่น: นอนหงายราบ ท่านอนตะแคง ท่านอนศรีษะสูงประมาณ 45 องศา และท่า lithotomy วัตถุประสงค์ของการศึกษาเพื่อประเมินประสิทธิภาพ ประโยชน์ และเป็นไปได้ของท่าคลอดในระยะเบ่งคลอดสำหรับผู้คลอดที่ไม่ได้รับยาระงับความรู้สึกทางสันหลัง
เราพบข้อมูลเชิงประจักษ์อะไรบ้าง
เราได้ทบทวนข้อมูลเชิงประจักษ์ถึงวันที่ 30 กรกฎาคม 2016 โดยทบทวนถึงข้อมูลจากการทดลองแบบสุ่ม (randomised controlled trials ) 30 การศึกษา มีตัวอย่างเป็นสตรีตั้งครรภ์ที่คลอดโดยไม่ได้รับยาระงับความรู้สึกทางสันหลังจำนวน 9015 คน
โดยภาพรวม การศึกษาดังกล่าวมีคุณภาพไม่ดี เปรียบเทียบการเบ่งคลอดในท่าศรีษะสูงกับท่านอนหงาย ผู้คลอดเบ่งคลอดในท่าศรีษะสูงใช้ระยะเวลาน้อยกว่าประมาณหกนาที (19 การศึกษา, ตัวอย่าง 5811 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) มีการใช้หัตถการช่วยคลอด เช่น ใช้คีมใช่วยคลอดน้อยลง (21 การศึกษา, ตัวอย่าง 6481 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) จำนวนการผ่าตัดคลอดไม่ได้แตกต่างกัน (16 การศึกษา, ตัวอย่าง 5439 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ผู้คลอดเบ่งคลอดในท่าศรีษะสูงได้รับการตัดฝีเย็บน้อยกว่า (การตัดฝีเย็บเพื่อเปิดทางให้ทารกผ่านออกมมา) แม้จะมีแนวโน้มว่าจะมีการฉีกขาดของฝีเย็บ (หลักฐานคุณภาพต่ำ) แต่ไม่มีความแตกต่างในจำนวนของการฉีกขาดของฝีเย็บรุนแรง (6 การศึกษา, ตัวอย่าง 1840 คน หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ระหว่างการคลอดในท่ายกศรีษะสูง หรือ ท่านอนหงาย ผู้คลอดเบ่งคลอดในท่าศรีษะสูงมีแนวโน้มที่จะมีการสูญเสียเลือด 500 มล.หรือมากกว่า ( 15 การทดลอง, ผู้คลอด 5615 คน หลักฐานคุณภาพปานกลาง) แต่อาจเกี่ยวข้องกับวิธีการวัดปริมาณเลือด ทารกมีปัญหาเกี่ยวกับจังหวะการเต้นของหัวใจน้อยกว่า เมื่อผู้คลอดเบ่งคลอดในท่าศรีษะสูง (2 การศึกษา, ตัวอย่าง 617 คน) ถึงแม้ว่าทารกจะได้เข้ารับการรักษาในห้องบริบาลทารกแรกเกิดไม่แตกต่าง (4 การทดลอง, ทารก 2565 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ)
หมายความว่าอย่างไร
ผลการทบทวนการศึกษานี้เป็นประโยชน์ต่อสตรีที่จะเลือกเบ่งคลอดในท่าศรีษะสูง ระยะเวลาในการเบ่งคลอดน้อยกว่าแต่มีผลต่อการเสียเลือดเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ควรตีความผลการศึกษาด้วยความระมัดระวังเนื่องจากความบกพร่องในการควบคุมการดำเนินกระบวนการศึกษา ระหว่างการทดลองและวิธีวิเคราะห์ผลการวิจัยได้
งานวิจัยหลายชิ้นแสดงให้เห็นประโยชน์และความเสี่ยงของท่าคลอดที่จะให้ความเชื่อมั่นมากขึ้นว่าท่าใดดีที่สุดสำหรับสตรีส่วนใหญ่และทารก ในภาพรวม ผู้คลอดควรได้รับการสนับสนุนให้คลอดในท่าที่รู้สึกสะดวกสบาย
ผลการทบทวนงานวิจัยแนะนำประโยชน์ในการคลอดท่าศรีษะสูงสำหรับผู้คลอดที่ไม่ได้รับยาระงับความรู้สึกทางสันหลัง เช่น ลดระยะเวลาในการเบ่งคลอด (ส่วนใหญ่จากกลุ่ม ครรภ์แรก) ลดอัตราการตัดฝีเย็บและการช่วยคลอด อย่างไรก็ตาม อาจเพิ่มปริมาณการเสียเลือดหลังคลอดมากกว่า 500 มล.และเพิ่มความเสี่ยงที่จะมีฝีเย็บฉีกขาดถึงระดับสอง ซึ่งเรายังคงไม่แน่ใจในเรื่องนี้ ในมุมมองของความเสี่ยงที่จะมีอคติในการทบทวนวรรณกรรม ในอนาคตควรเลือกการศึกษาที่มีการออกแบบอย่างดี เพื่อให้ทราบถึงประโยชน์และความเสี่ยงที่แท้จริงของท่าคลอด
สำหรับศตวรรษนี้ ยังคงมีการถกเถียงทั่วว่าท่าศรีษะสูง (นั่ง แถบสตูล เก้าอี้ นั่งยอง คลานเข่า) หรือนอนหงาย (ตะแคงข้าง ท่านอยหงายศรีษะสูง 45 องศา ท่า lithotomy ท่านอนหงายราบศรีษะต่ำ) มีประโยชน์สำหรับผู้คลอด นี่เป็นการปรับปรุงรีวิวก่อนหน้านี้ เผยแพร่ใน 2012, 2004 และ 1999
การประเมินเประโยชน์และความเสี่ยงของท่าคลอดในสตรีตั้งครรภ์ที่คลอดโดยไม่ได้รับยาระงับความรู้สึกทางสันหลังทั้งด้านมารดา ทารก ทารกแรกเกิด และผู้ดูแล
คณะผู้วิจัยค้นหาแหล่งมูลจากทะเบียนของ the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group 's Trial Register (ถึงวันที่ 30 พฤศจิกายน 2016) และเอกสารอ้างอิงอื่นๆที่เกี่ยวข้องเท่าที่สืบค้นได้
การศึกษาแบบสุ่ม การศึกษาแบบกึ่งทดลอง หรือ cluster-randomised controlled trials ที่เกี่ยวข้องกับท่าคลอดในระยะเบ่งคลอดโดยเปรียบเทียบระหว่างท่าศรีษะสูงกับท่านอนหงายหรือ ท่า lithotomy การเปรียบเทียบรองได้แก่เปรียบเทียบความแตกต่างระหว่างท่าศรีษะสูงกับท่านอนหงาย รวมถึงผลการศึกษาที่ได้จากบทคัดย่อ
ผู้วิจัยสองคนประเมินการศึกษาเพื่อนำเข้ามาทบทวนและประเมินคุณภาพอย่างอิสระต่อกัน ผู้เขียนอย่างน้อยสองคนเป็นผู้ดึงข้อมูล มีการตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูล ประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยใช้วิธีเกรด
ผลลัพธ์ควรจะตีความ ด้วยความระมัดระวังเนื่องจากความเสี่ยงจากอคติในการคัดเลือกงานวิจัย เรารวมการทดลองใหม่สิบเอ็ดสำหรับงานปรับปรุงนี้ มี 32 วิจัย และหนึ่งการทดลองยังอยู่ระหว่างดำเนินการ วิเคราะห์ข้อมูลจากสามสิบการศึกษามีตัวอย่าง 9015 คน เปรียบเทียบท่าคลอดศรีษะสูงทุกรูปแบบกับท่านอนหงาย
สตรีทั้งหมดที่เข้าร่วมการศึกษา (ครรภ์แรกและครรภ์หลัง) เมื่อเปรียบเทียบระหว่างท่านอนหงายกับท่าศรีษะสูงแล้ว ท่าศรีษะสูงมีระยะเวลาที่ใช้ในการคลอดลดลง (MD -6.16 นาที, 95% CI -9.74 ถึง -2.59 นาที; 19 การทดลอง; ผู้คลอด 5811 คน; P = 0.0007; random-effects; I² = 91%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) อย่างไรก็ตามควรแปลผลอย่างระมัดระวังจากความแตกต่างอย่างมากทั้งขนาดและทิศทางของผลการศึกษา ท่าคลอดศรีษะสูงมีความเกี่ยวข้องอย่างไม่ชัดเจนในอัตราการผ่าตัดคลอด (RR 1.22, 95% CI 0.81 1.81; 16 การทดลอง ผู้คลอด 5439 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ), ลดเวลาในการช่วยคลอด (RR 0.75, 95% CI 0.66 ถึง 0.86, 21 การทดลอง, ผู้คลอด 6481 คน หลักฐานคุณภาพปานกลาง) การตัดฝีเย็บ (RR 0.75, 95% CI 0.61ถึง 0.92, 17 การทดลอง, ผู้คลอด 6148 คน random-effects; I² = 88%) ฝีเย็บฉีกขาดถึงระดับสองเพิ่มขึ้น (RR 1.20, 95% CI 1.00 ถึง1.44, 18 การทดลอง, ผู้คลอด 6715 คน I² = 43% หลักฐานคุณภาพต่ำ), ไม่มีความแตกต่างของฝีเย็บฉีกขาดถึงระดับสามและสี่ (RR 0.72, 95% CI 0.32 ถึง 1.65 6 การทดลอง, ผู้คลอด 1840 คนหลักฐานคุณภาพต่ำมาก), มีการสูญเสียเลือดมากกว่า 500 มล. (RR 1.48, 95% CI 1.10 ถึง 1.98, 15 การทดลอง; 5615 ผู้คลอดI² = 33% หลักฐานคุณภาพปานกลาง), อัตราการเต้นหัวใจทารกในครรภ์ผิดปกติน้อยลง (RR 0.46, 95% CI 0.22 ถึง 0.93, 2 การทดลอง, ผู้คลอด 617) ไม่มีความแตกต่างในจำนวนของทารกเข้าอภิบาลทารกแรกเกิด (RR 0.79, 95% CI 0.51 ถึง 1.21, 4 การทดลอง, ทารก 2565 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ) การวิเคราะห์อย่างระมัดระวัง ตัดการศึกษาที่มีความเสี่ยงจะมีอคติสูงออก ไม่พบการเปลี่ยนแปลงของผลการศึกษา ยกเว้นว่าไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนในระยะเวลาในการเบ่งคลอด (MD-4.34, ผู้คลอด 2499 คน 21 การทดลอง; 95% CI-9.00 ถึง 0.32 I² = 85%)
เหตุผลหลักของการลด GRADE ของการศึกษาหลายชิ้นเนื่องจากข้อจำกัดของรูปแบบการศึกษา (วิธีการสุ่ม การจัดสรรเข้ากลุ่ม) ซึ่งมี heterogeneity สูง และ CIs กว้าง
แปลโดย เพียงจิตต์ ธารไพรสาณฑ์ วันที่ 20 กรกฎาคม 2017