ใจความสำคัญ
- ในผู้ป่วยที่มีโรคระบบประสาทส่วนกลาง การรักษาที่ไม่ใช้ยาบางอย่าง เช่น โพรไบโอติกและการนวดหน้าท้อง อาจช่วยบรรเทาอาการท้องผูกที่รายงานด้วยตนเองได้ ในขณะที่การรักษาอื่นๆ เช่น การประเมินทางการพยาบาลแบบองค์รวม อาจช่วยบรรเทาอาการกลั้นอุจจาระไม่อยู่ (faecal incontinence; FI) ที่รายงานด้วยตนเองได้
- หลักฐานยังคงไม่เชื่อมั่นอย่างมากว่าการรักษาที่ไม่ใช้ยาบางอย่าง (การใช้โปรไบโอติกและการประเมินโดยพยาบาล) จะมีผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย เวลาที่ต้องใช้ในการดูแลลำไส้ หรือความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงที่เป็นอันตรายหรือไม่พึงประสงค์จากการรักษาหรือไม่
- จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติม รวมถึงการวัดผลลัพธ์หลักที่เฉพาะเจาะจงในกรณีนี้ การพัฒนาการวัดผลลัพธ์จะต้องขึ้นอยู่กับอาการคุณภาพชีวิตที่สำคัญซึ่งมีความสำคัญต่อกลุ่มบุคคลเหล่านี้
อาการท้องผูกและ FI ส่งผลต่อผู้ป่วยที่มีโรคระบบประสาทส่วนกลางอย่างไร
ผู้ที่มีโรคทางระบบประสาทส่วนกลาง เช่น โรคพาร์กินสัน โรคไขสันหลังอักเสบ โรคเส้นโลหิตแข็ง และโรคหลอดเลือดสมอง มักประสบปัญหาเกี่ยวกับลำไส้ อาการเหล่านี้ได้แก่ อาการท้องผูกและ FI โดยบางคนอาจประสบกับอาการทั้งสองนี้ การจัดการอาการท้องผูกโดยไม่ทำให้เกิดอุจจาระรั่วหรือหยุดอาการอุจจาระรั่วโดยไม่ทำให้เกิดอาการท้องผูกอาจเป็นเรื่องยากมาก ผู้ป่วยโรคระบบประสาทส่วนกลางมักต้องใช้เวลาในการขับถ่ายนานขึ้น ซึ่งอาจทำให้เกิดความวิตกกังวล ความทุกข์ใจ และลดคุณภาพชีวิตลงได้
อาการท้องผูกและ FI ในผู้ที่มีโรคทางระบบประสาทส่วนกลางจะจัดการได้อย่างไร
อาการท้องผูกและ FI ในผู้ที่มีโรคระบบประสาทส่วนกลางสามารถแก้ไขได้หลายวิธี ทางเลือกที่ไม่ใช่ยาสำหรับการจัดการลำไส้ ได้แก่ การรักษาแบบอนุรักษ์ เช่น การปรับเปลี่ยนการรับประทานอาหาร (เช่น การรับประทานโปรไบโอติกหรือพรีไบโอติก) กายภาพบำบัดได้แก่ การออกกำลังกาย การนวดบริเวณรอบท้อง หรือการใช้น้ำเพื่อชำระอุจจาระ การผ่าตัดยังถือเป็นอีกทางเลือกการรักษาที่ไม่ใช้ยา
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการค้นหาว่าการรักษาโดยไม่ใช้ยามีประสิทธิผลแค่ไหนในการรักษาผู้ที่มีอาการท้องผูก FI หรือทั้งสองอย่างอันเป็นผลมาจากโรคทางระบบประสาทส่วนกลาง
เราได้ทำอะไรไปบ้าง
เราได้ค้นหาการศึกษาที่ตรวจสอบทางเลือกการจัดการแบบอนุรักษ์ การกายภาพบำบัด หรือการผ่าตัด เมื่อเทียบกับการไม่ได้รับการรักษา การดูแลตามปกติ (การดูแลที่บ้านหรือที่โรงพยาบาลโดยผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์) หรือการรักษา "หลอก" ที่ไม่ประกอบด้วยยาใดๆ ในผู้ที่มีอาการท้องผูก FI หรือทั้งสองอย่าง อันเป็นผลจากการมีโรคทางระบบประสาทส่วนกลาง เราได้เปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษาเหล่านี้ และให้คะแนนความเชื่อมั่นของเราในผลลัพธ์เหล่านั้น โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของผลการศึกษา
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 25 ฉบับ ที่เกี่ยวข้องกับ 1598 คนที่มีโรคทางระบบประสาทส่วนกลางและมีอาการท้องผูก FI หรือทั้งสองอย่าง การศึกษา 8 ฉบับ ศึกษาในผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน, การศึกษา 7 ฉบับ ศึกษาในผู้ที่มีอาการบาดเจ็บที่ไขสันหลัง, การศึกษา 5 ฉบับ ศึกษาในผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดสมอง, การศึกษา 2 ฉบับ ศึกษาในผู้ที่เป็นโรคเส้นโลหิตแข็ง, การศึกษา 1 ฉบับ ศึกษาในผู้เข้าร่วมที่เป็นโรคกระดูกสันหลังแยก, การศึกษา 1 ฉบับ ศึกษาในผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม และการศึกษา 1 ฉบับ ศึกษาในผู้ที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้อย่างรุนแรง การศึกษาเกือบทั้งหมดเกิดขึ้นในประเทศที่มีรายได้สูง การศึกษาที่รวมอยู่ 2 ฉบับ ได้รับการสนับสนุนจากภาคอุตสาหกรรม และอีก 3 ฉบับ ไม่ได้รายงานแหล่งเงินทุน การศึกษา 1 ฉบับ ประกาศว่าผู้ประพันธ์ไม่ได้รับการสนับสนุนทางการเงินเลย การศึกษาที่เหลือได้รับทุนจากทุนวิจัย โรงพยาบาลหรือหน่วยงานท้องถิ่น องค์กรการกุศล หรือองค์กรไม่แสวงหากำไร
ผลลัพธ์หลัก
เราพบการศึกษา 13 ฉบับ เปรียบเทียบทางเลือกการรักษาแบบอนุรักษ์กับการดูแลปกติ การไม่รักษาใดๆ หรือยาหลอก ทางเลือกการจัดการแบบอนุรักษ์อาจส่งผลให้รายงานอาการกลั้นอุจจาระไม่อยู่ลดลงอย่างมาก และอาจช่วยบรรเทาอาการท้องผูกได้อีกด้วย นอกจากนี้ การรักษาแบบอนุรักษ์อาจส่งผลให้เวลาเฉลี่ยในการดูแลลำไส้ลดลง อย่างไรก็ตาม หลักฐานยังคงไม่เชื่อมั่นอย่างมากว่าการรักษาแบบอนุรักษ์มีประสิทธิผลในการปรับปรุงความเป็นอยู่เฉพาะอาการของผู้ป่วยหรือไม่ หรือการรักษาเหล่านี้อาจทำให้เกิดผลข้างเคียงได้มากเพียงใด ไม่มีการศึกษาใดรายงานเกี่ยวกับ Neurogenic Bowel Dysfunction Score ซึ่งเป็นเครื่องมือที่ใช้วัดอาการลำไส้ผิดปกติในผู้ป่วยที่มีโรคทางระบบประสาทส่วนกลาง
เราพบการศึกษา 12 ฉบับ ที่เปรียบเทียบการบำบัดทางกายภาพกับการดูแลตามปกติ ไม่มีการรักษาที่จริงจัง หรือยาหลอก กายภาพบำบัดอาจไม่ช่วยบรรเทาอาการกลั้นอุจจาระไม่อยู่ได้มากนัก แต่สามารถช่วยให้อาการท้องผูกดีขึ้นได้ในระดับปานกลาง อย่างไรก็ตาม การบำบัดทางกายภาพอาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือแทบไม่มีความแตกต่างเลยต่อ Neurogenic Bowel Dysfunction Score หลักฐานยังคงไม่เชื่อมั่นอย่างมากว่าการบำบัดทางกายภาพจะมีประสิทธิผลในการปรับปรุงความเป็นอยู่เฉพาะอาการของผู้ป่วยหรือไม่ ต้องใช้เวลาในการดูแลลำไส้มากเพียงใด หรือการรักษาเหล่านี้อาจทำให้เกิดผลข้างเคียงได้มากเพียงใด
อะไรคือข้อจำกัดของหลักฐาน
โดยทั่วไป เรามีความเชื่อมั่นในหลักฐานน้อยมาก เนื่องมาจากวิธีดำเนินการศึกษาวิจัย ในการศึกษาวิจัยหลายๆ ครั้ง ผู้คนสามารถทราบได้ว่าตนได้รับการรักษาใด ซึ่งอาจส่งผลต่อผลลัพธ์ได้ และการศึกษาวิจัยหลายๆ ครั้งก็พบปัญหาเกี่ยวกับวิธีการรายงานผลลัพธ์ นอกจากนี้ การศึกษาวิจัยมักมีผู้เข้าร่วมเพียงไม่กี่คน ขาดการวัดที่สม่ำเสมอภายในการวิจัยที่ช่วยให้สามารถเปรียบเทียบงานวิจัยฉบับต่างๆ ได้ และข้อมูลเกี่ยวกับผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษาเหล่านี้ก็มีจำกัดมาก
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นข้อมูลถึงวันที่ 27 มีนาคม 2023
ยังคงมีการวิจัยน้อยมากเกี่ยวกับปัญหาการจัดการลำไส้ที่พบบ่อยและสำคัญมากสำหรับผู้ป่วย หลักฐานที่มีอยู่เกือบทั้งหมดมีคุณภาพเชิงวิธีการต่ำ ความสำคัญทางคลินิกของผลการวิจัยบางส่วนที่นำเสนอในที่นี้ตีความได้ยาก เนื่องจาก วิธีการ แต่ละอย่างได้รับการกล่าวถึงในแต่ละการทดลองเท่านั้น โดยเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม ไม่ใช่การเปรียบเทียบกันเอง และการรักษาแต่ละอย่างก็แตกต่างกันมาก
การทำความเข้าใจว่ามีข้อแตกต่างที่มีความสำคัญทางคลินิกจากผลลัพธ์ของการทดลองที่มีอยู่หรือไม่นั้นถูกขัดขวางอย่างมากเนื่องจากการขาดการวัดผลลัพธ์ที่สม่ำเสมอ ซึ่งเกิดจากการขาดชุดผลลัพธ์หลัก และการพัฒนาชุดผลลัพธ์เหล่านี้จำเป็นต้องเป็นประเด็นสำคัญในการวิจัย เพื่อให้สามารถเปรียบเทียบการศึกษาได้โดยตรง บางการศึกษาใช้วิธีการวัดเฉพาะภาวะต่างๆที่ได้รับการยืนยันสำหรับอาการท้องผูก ภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ อย่างไรก็ตาม การศึกษาอื่นๆ ก็ยังใช้มาตราวัดอนาล็อกที่ไม่ได้รับการยืนยันเพื่อรายงานประสิทธิผล บางการศึกษาไม่ได้ใช้ผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วยและมุ่งเน้นไปที่การวัดผลลัพธ์ทางสรีรวิทยา ซึ่งมีความสำคัญจำกัดในแง่ของการนำไปปฏิบัติทางคลินิก
มีหลักฐานที่สนับสนุนการรักษาแบบอนุรักษ์บางอย่าง แต่ผลการค้นพบเหล่านี้จำเป็นต้องได้รับการยืนยันโดยการทดลองที่มีการควบคุมที่ออกแบบมาอย่างดีและใหญ่กว่า ซึ่งควรจะรวมถึงการประเมินความยอมรับของ การรักษาต่อผู้ป่วยและผลต่อคุณภาพชีวิตของพวกเขา
ผู้ที่มีโรคหรือบาดเจ็บทางระบบประสาทส่วนกลางมีความเสี่ยงต่อภาวะอุจจาระเล็ด (faecal incontinence; FI) และอาการท้องผูกมากกว่าประชากรทั่วไปมาก มักจะมีเส้นแบ่งเล็กๆ ระหว่างอาการทั้งสอง โดยการจัดการมีจุดมุ่งหมายเพื่อบรรเทาอาการอย่างหนึ่งซึ่งอาจส่งผลให้เกิดอาการอีกอย่างหนึ่งตามมา ปัญหาเกี่ยวกับลำไส้ถือเป็นสาเหตุของความวิตกกังวล และอาจทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยลดลงได้ การจัดการลำไส้ในปัจจุบันยังเป็นไปตามประสบการณ์เป็นส่วนใหญ่ โดยมีฐานการวิจัยที่จำกัด การทบทวนวรรณกรรมนี้มีความเกี่ยวข้องกับบุคคลที่มีโรคใดๆ ที่ส่งผลโดยตรงและเรื้อรังต่อระบบประสาทส่วนกลาง (หลังบาดเจ็บ เสื่อม ขาดเลือด หรือเนื้องอก) เช่น multiple sclerosis โรคไขสันหลังอักเสบ โรคหลอดเลือดสมอง โรคพาร์กินสัน และโรคอัลไซเมอร์
นี่คือการปรับปรุง Cochrane Review ที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2001 และมีการปรับปรุงต่อมาในปี 2003, 2006 และ 2014
เพื่อประเมินผลของการรักษาแบบอนุรักษ์ ทางกายภาพ และการผ่าตัด เพื่อจัดการ FI และอาการท้องผูกในผู้ป่วยที่มีโรคทางระบบประสาทหรือบาดเจ็บที่ระบบประสาทส่วนกลาง
เราได้ค้นหาใน Cochrane Incontinence Specialised Register (ค้นหาเมื่อวันที่ 27 มีนาคม 2023) ซึ่งรวมถึงการค้นหาใน Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE In-Process, MEDLINE Epub Ahead of Print, ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP ตลอดจนการสืบค้นด้วยตนเองจากวารสารและ รายงานการประชุมทางวิชาการ ตลอดจนรายการอ้างอิงทั้งหมดของบทความที่เกี่ยวข้อง
เราได้รวมการทดลองแบบสุ่ม แบบกึ่งสุ่ม (โดยที่การจัดสรรไม่ใช่แบบสุ่มอย่างเคร่งครัด) แบบไขว้ และแบบคลัสเตอร์ เพื่อประเมิน วิธีการ แบบอนุรักษ์ ทางกายภาพ หรือการผ่าตัดทุกประเภท เทียบกับยาหลอก การดูแลปกติ หรือไม่มี วิธีการ ใด ๆ สำหรับการจัดการกับ FI และอาการท้องผูกในผู้ป่วยที่มีโรคทางระบบประสาทส่วนกลางหรือบาดเจ็บ
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรมอย่างน้อย 2 คนได้ประเมิน ความเสี่ยงของการมีอคติ ในการทดลองที่เข้าเงื่อนไขอย่างเป็นอิสระโดยใช้เครื่องมือ 'ความเสี่ยงของการมีอคติ' ของ Cochrane และคัดลอกข้อมูลออกมาจากการทดลองที่รวมอยู่โดยอิสระโดยใช้ผลลัพธ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าหลากหลาย เราจัดทำตารางสรุปผลการค้นพบสำหรับการวัดผลลัพธ์หลักของเรา และประเมิน ความเชื่อมั่นของหลักฐาน โดยใช้ GRADE
เรารวมการศึกษา 25 ฉบับ มีผู้เข้าร่วม 1598 ราย โดยทั่วไปแล้วการศึกษามี ความเสี่ยงของการมีอคติสูง เนื่องจากไม่มีการปกปิดผู้เข้าร่วมและบุคลากรเกี่ยวกับการรักษา ครึ่งหนึ่งของการศึกษาที่รวมอยู่ยังมี ความเสี่ยงของการมีอคติ ในแง่ของการเลือกรายงาน ผลลัพธ์มักได้รับการรายงานแตกต่างกันในแต่ละการศึกษา ทำให้ยากต่อการรวบรวมข้อมูล เราไม่พบหลักฐานเพียงพอที่จะวิเคราะห์ผลของการรักษาต่อโรคระบบประสาทส่วนกลางแต่ละโรคได้ นอกจากนี้ มีการศึกษาเพียงไม่กี่ชิ้นที่รายงานผลลัพธ์หลักของการรายงานตนเองว่าอาการดีขึ้นใน FI หรืออาการท้องผูก หรือคะแนน Neurogenic Bowel Dysfunction Score
การรักษาแบบอนุรักษ์เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ ไม่มีการรักษา หรือยาหลอก
การศึกษา 13 ฉบับ ประเมินการเปรียบเทียบนี้ การรักษา ได้แก่ การพยาบาลตามการประเมิน, การพยาบาลแบบองค์รวม, โพรไบโอติก, ไซเลียม, การปลูกถ่ายจุลินทรีย์ในอุจจาระ และโปรโตคอลแบบเพิ่มมากขึ้นเป็นขั้นตอนของวิธีการเอาอุจจาระออกแบบรุกราน
การรักษาแบบอนุรักษ์อาจส่งผลให้ภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ดีขึ้นอย่างมาก (ค่าความแตกต่างเฉลี่ยมาตรฐาน (SMD) -1.85, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) -3.47 ถึง -0.23; การศึกษา 3 ฉบับ; n = 410; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) เราตีความว่า SMD ≥ 0.80 นั้นมีผลขนาดใหญ่
ไม่สามารถรวบรวมข้อมูลทั้งหมดจากการศึกษาที่ประเมินการปรับปรุงอาการท้องผูกได้ แต่หลักฐานชี้ให้เห็นว่าการรักษาแบบอนุรักษ์อาจช่วยบรรเทาอาการท้องผูกได้ (ไม่ได้รวมข้อมูล; การศึกษา 8 ฉบับ ; n = 612; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การรักษาแบบอนุรักษ์อาจส่งผลให้เวลาเฉลี่ยในการดูแลลำไส้ลดลง (ไม่ได้รวมข้อมูล; การศึกษา 5 ฉบับ; n = 526; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) หลักฐานยังไม่น่าเชื่อมั่นเกี่ยวกับผลของการรักษาแบบอนุรักษ์ต่อคุณภาพชีวิตเฉพาะสภาวะและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ไม่มีการรายงาน Neurogenic Bowel Dysfunction Score
กายภาพบำบัดเทียบกับการดูแลปกติ ไม่มีการรักษา หรือยาหลอก
มีการศึกษา 12 ฉบับ ที่ประเมินการเปรียบเทียบนี้ การรักษา ได้แก่ การบำบัดด้วยการนวด การยืน การรักษาด้วยการจัดกระดูก การกระตุ้นด้วยไฟฟ้า การชะล้างทางทวารหนัก และการกายภาพบำบัดแบบดั้งเดิมร่วมกับการเคลื่อนไหวอวัยวะภายใน
การบำบัดทางกายภาพอาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการรายงานตนเองเกี่ยวกับการควบคุมอุจจาระที่ประเมินโดยใช้ St Mark's Faecal Incontinence Score ซึ่งความแตกต่างที่สำคัญขั้นต่ำคือ 5 หรือ Cleveland Constipation Score (MD -2.60, 95% CI -4.91 ถึง -0.29; การศึกษา 3 ฉบับ; n = 155; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การบำบัดทางกายภาพอาจส่งผลให้อาการท้องผูกดีขึ้นในระดับปานกลาง (SMD -0.62, 95% CI -1.10 ถึง -0.14; การศึกษา 9 ฉบับ; n = 431; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) เราตีความ SMD ≥ 0.5 ว่าเป็นผลปานกลาง อย่างไรก็ตาม การบำบัดทางกายภาพอาจทำให้คะแนน Neurogenic Bowel Dysfunction Score แตกต่างกันเล็กน้อยหรือแทบไม่มีความแตกต่างเลย เนื่องจากความแตกต่างขั้นต่ำที่สำคัญสำหรับเครื่องมือนี้คือ 3 (MD -1.94, 95% CI -3.36 ถึง -0.51; การศึกษา 7 ฉบับ; n = 358; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) เรามีความไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลของการบำบัดทางกายภาพต่อระยะเวลาในการดูแลลำไส้ คุณภาพชีวิตเฉพาะโรค และผลข้างเคียง (ซึ่งล้วนเป็นหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
การผ่าตัดเทียบกับการดูแลปกติ ไม่มีการรักษา หรือยาหลอก
ไม่พบการศึกษาเกี่ยวกับการผ่าตัดที่ตรงตามเกณฑ์การรวมสำหรับการทบทวนวรรณกรรมนี้
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 7 ธันวาคม 2024