คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราได้ทำการทบทวนประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการผ่าตัดในสตรีที่เป็นโรคท่อนำไข่โดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะท่อนำไข่บวมน้ำ (hydrosalpinx: ภาวะที่ของเหลวสะสมในท่อนำไข่ข้างเดียวหรือทั้งสองข้างทำให้เกิดความสำเร็จในการสืบพันธุ์ไม่ดี) ก่อนการทำเด็กหลอดแก้ว (IVF) และ การฉีดอสุจิเข้าไปในไข่โดยตรง (ICSI) เรามีวัตถุประสงค์ที่จะเปรียบเทียบการผ่าตัดท่อนำไข่ทุกประเภท กับ การไม่ผ่าตัด ก่อนทำเด็กหลอดแก้ว การผ่าตัดประเภทนี้ ได้แก่ การตัดท่อนำไข่ทั้งการตัดท่อนำไข่ข้างเดียวหรือสองข้าง การอุดท่อนำไข่ ซึ่งท่อนำไข่จะถูกอุดด้วยคลิปโลหะ หรือ ถูกตัดแบ่งด้วยกรรไกร และการจี้ไฟฟ้า เพื่อทำให้ของเหลวจากท่อนำไข่ที่บวมน้ำไปไม่ถึงโพรงของมดลูก และการใช้อัลตราซาวนด์ค้นหาตำแหน่งของเหลวเพื่อดูดของเหลวในท่อนำไขทางช่องคลอด หากมีหลักฐานที่เพียงพอ เราได้วางแผนในการเปรียบเทียบผลระหว่างการผ่าตัดท่อนำไข่ด้วยวิธีต่างๆ ที่แตกต่างกัน
ที่มาและความสำคัญ
สตรีถึงหนึ่งในห้าที่ประสบปัญหาภาวะมีบุตรยากได้รับการวินิจฉัยว่ามีการอุดตันของท่อนำไข่ข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง การรักษาภาวะมีบุตรยากโดยการทำเด็กหลอดแก้ว จะทำในสตรีที่มีพยาธิสภาพของท่อนำไข่โดยการนำไข่และอสุจมาผสมกันภายนอกร่างกาย จากนั้นจึงนำตัวอ่อนที่ได้ย้ายกลับเข้าไปเลี้ยงต่อในโพรงมดลูก โดยที่ไม่ต้องเปิดท่อนำไข่ อย่างไรก็ตามผลการวิจัยพบว่าในกรณีของท่อนำไข่อุดตัน สตรีอาจเกิดภาวะที่เรียกว่า ท่อนำไข่บวมน้ำ (hydrosalpinx) หมายถึง การที่มีของเหลวสะสมอยู่ภายในท่อนำไข่ ซึ่งอาจส่งผลให้การฝังตัวของตัวอ่อนที่ได้จากการทำเด็กหลอดแก้วไม่สำเร็จ ดังนั้นการผ่าตัดท่อนำไข่จึงเป็นวิธีการที่แนะนำเพื่อใช้ในการรักษาภาวะ hydrosalpinges เนื่องจากอาจช่วยป้องกันไม่ให้ของเหลวที่มีในท่อนำไข่ไหลเข้าไปในโพรงมดลูก หากของเหลวนี้เข้าไปในโพรงมดลูกอาจส่งผลเสียต่อความสำเร็จของการช่วยการตั้งครรภ์
ลักษณะของการศึกษา
เราพบการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบจำนวน 11 การศึกษา เปรียบเทียบการผ่าตัดท่อนำไข่กับไม่มีการผ่าตัดท่อนำไข่ ในสตรีทั้งหมด 1386 คน ที่มีภาวะ hydrosalpinges ก่อนทำเด็กหลอดแก้ว หลักฐานที่ได้เป็นปัจจุบันจนถึงเดือน มกราคม 2020
ผลลัพธ์หลัก
ไม่พบการศึกษาที่รายงานอัตราการเกิดมีชีพจากการเปรียบเทียบหลักระหว่างการผ่าตัดท่อนำไข่กับการไม่ผ่าตัดท่อนำไข่ เมื่อเทียบกับการไม่ผ่าตัดท่อนำไข่ การตัดท่อนำไข่อาจเพิ่มโอกาสในการตั้งครรภ์ที่มีการยืนยันการเต้นของหัวใจของทารกจากการตรวจอัลตราซาวด์ได้ หลักฐานแสดงให้เห็นว่า ผู้ที่ไม่ได้ตัดท่อน้ำไข่มีโอกาสในการตั้งครรภ์ที่เห็นการเต้นของหัวใจของทารกจากการตรวจอัลตราซาวด์ 19% และผู้ที่ตัดท่อนำไข่มีโอกาสในการตั้งครรภร์ระหว่าง 27% ถึง 52% ไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะระบุผลของการผ่าตัดท่อนำไข่ประเภทต่าง ๆ ต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เช่น ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด การแท้งบุตร และการตั้งครรภ์นอกมดลูก
คุณภาพของหลักฐาน
พบหลักฐานที่มีคุณภาพระดับปานกลางเพียง 1 คู่เปรียบเทียบในการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ หลักฐานจากการทดลองจำนวน 11 การศึกษา มีคุณภาพในระดับต่ำมากจนถึงระดับต่ำ ข้อจำกัดสำคัญที่พบจากหลักฐานในการทบทวนนี้ คือ งานวิจัยที่รวบรวมไม่ได้ทำการปกปิดวิธีการรักษา (blinding: การปกปิดวิธีการรักษาแก่สตรีที่เข้าร่วมการศึกษาและผู้วิจัย), มีความแตกต่างของผลการศึกษา (inconsisitency: ความแตกต่างของผลการศึกษาในแต่ระหว่างงานวิจัย) และมีความไม่ชัดเจนของผลการศึกษา (imprecision: มีความคลาดเคลื่อนอย่างสุ่ม และ จำนวนขนาดตัวอย่างของแต่ละงานวิจัยมีขนาดเล็ก)
เราพบหลักฐานที่มีคุณภาพปานกลางว่า การผ่าตัดท่อนำไข่ก่อนการทำเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (ART) อาจช่วยเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ที่เห็นการเต้นของหัวใจของทารกจากการตรวจอัลตราซาวด์ (CPR) เมื่อเทียบกับการไม่ผ่าตัดในสตรีที่มีภาวะท่อนำไข่บวมน้ำ เมื่อเปรียบเทียบการอุดท่อนำไข่ กับ การไม่ได้รับสิ่งแทรกแซง เราพบว่าการอุดท่อนำไข่อาจเพิ่ม CPR อย่างไรก็ตามพบว่าหลักฐานมีคุณภาพต่ำ เราพบหลักฐานไม่เพียงพอที่จะแสดงผลกระทบต่อขั้นตอนหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์เมื่อเปรียบเทียบการผ่าตัดท่อนำไข่กับการไม่ได้รับสิ่งแทรกแซง ที่สำคัญไม่มีการศึกษาใดที่รายงานเกี่ยวกับผลลัพธ์เรื่องของผลลัพธ์การเจริญพันธุ์ในระยะยาว จำเป็นต้องมีการทดลองที่มีคุณภาพสูงเพิ่มเติมเพื่อตรวจสอบผลกระทบของการผ่าตัดท่อนำไข่ต่อการทำเด็กหลอดแก้ว และผลการตั้งครรภ์ของสตรีที่มีภาวะท่อนำไข่บวมน้ำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับการประเมินผลลัพธ์อัตราการเกิดมีชีพ และภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด และเพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของรูปแบบการผ่าตัดที่แตกต่างกันในการรักษาภาวะท่อนำไข่บวมน้ำก่อนการทำเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (ART)
การเกิดพยาธิสภาพที่ท่อนำไข่คิดเป็น 20% ของผู้ที่มีบุตรยาก ภาวะท่อนำไข่บวมน้ำ (Hydrosalpinx) เกิดจากการอุดตันของท่อนำไข่ส่วนปลายซึ่งนำไปสู่การสะสมของของเหลวในท่อ กรณีผู้ที่มีพยาธิสภาพที่ท่อนำแบบรุนแรงจะส่งผลเสียต่อผลลัพธ์ของเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (ART) เป็นที่คาดการณ์กันว่าการผ่าตัดท่อนำไข่อาจช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ของเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุในสตรีที่มีภาวะ hydrosalpinges
เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของการผ่าตัดท่อนำไข่ในสตรีที่มีภาวะ hydrosalpinges ก่อนที่จะได้รับการทำเด็กหลอดแก้ว (IVF) หรือการฉีดอสุจเข้าไปในไข่ (ICSI)
เราสืบค้นหลักฐานจาก the Cochrane Gynaecology and Fertility (CGF) Group trials register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, DARE และการทดลองจำนวน 2 การศึกษา ที่ลงทะเบียนภายในวันที่ 8 มกราคม 2020 รวมถึงเอกสารอ้างอิง และติดต่อกับผู้ทำวิจัยและผู้เชี่ยวชาญเพื่อค้นหาการศึกษาเพิ่มเติม
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) เปรียบเทียบการรักษาด้วยการผ่าตัดกับการไม่ผ่าตัด หรือเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดด้วยกันเองในสตรีที่มีพยาธิสภาพที่ท่อนำไข่ก่อนได้รับการทำเด็กหลอดแก้ว
ผู้วิจัยใช้ระเบียบวิธีการวิจัยตามมาตรฐานของ Cochrane ผลลัพธ์หลัก คือ อัตราการเกิดมีชีพ (live birth rate: LBR) และภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดของสตรีที่เข้าร่วมการศึกษา ผลลัพธ์รอง ได้แก่ อัตราการตั้งครรภ์ อัตราการตั้งครรภ์แฝด และอัตราการตั้งครรภ์นอกมดลูก อัตราการแท้งบุตร และจำนวนเฉลี่ยของไข่ที่ดึงออกมาและตัวอ่อนที่ได้รับ
เราได้รวบรวมการศึกษาเชิงทดลองที่มีกลุ่มเปรียบเทียบสองกลุ่มแบบ RCT จำนวน 11 การศึกษา ซึ่งมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 1386 คน การทดลองที่พบนี้ได้เปรียบเทียบการผ่าตัดท่อนำไข่ประเภทต่างๆ (การตัดท่อนำไข่ การอุดท่อนำไข่ หรือการดูดของเหลวในท่อนำไข่ทางช่องคลอด) กับ การไม่ผ่าตัดท่อนำไข่หรือการไม่ได้รับสิ่งแทรกแซงใด ๆ ของแต่ละบุคคล เราประเมินว่าไม่มีการศึกษาใดเลยที่มีความเสี่ยงในการเกิดอคติของแต่ละรายการในระดับต่ำ ข้อจำกัดหลักที่พบ คือ การขาดการปกปิดวิธีการรักษา การมีช่วงความเชื่อมั่นของผลการศึกษาที่กว้าง และการเกิดเหตุการณ์ที่ต่ำ รวมถึงมีขนาดตัวอย่างจำนวนน้อย เราใช้วิธีการของ GRADE ในการประเมินคุณภาพของหลักฐาน พบหลักฐานที่มีคุณภาพระดับปานกลางเพียง 1 คู่เปรียบเทียบในการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ หลักฐานจากการทดลองจำนวน 11 การศึกษา มีคุณภาพในระดับต่ำมากจนถึงระดับต่ำ
การผ่าตัดท่อนำไข่ เทียบกับ การไม่ผ่าตัดท่อนำไข่
ไม่มีการศึกษาใดเลยที่รายงานการผลลัพธ์อัตราการเกิดมีชีพ (LBR) สำหรับการเปรียบเทียบนี้ เราไม่มั่นใจว่าผลของการผ่าตัดท่อนำไข่มีผลต่อภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด เช่น อัตราการเปลี่ยนไปผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (Peto odds Ratio (OR) 5.80, 95% confidence interval (CI) 0.11 ถึง 303.69; 1 การศึกษา; n = 204; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) และการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (Peto OR 5.80, 95% CI 0.11 ถึง 303.69; 1 การศึกษา; n = 204; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) การผ่าตัดท่อนำไข่ (Salpingectomy) อาจเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ที่เห็นการเต้นของหัวใจของทารกจากการตรวจอัลตราซาวด์ (clinical pregnancy rate: CPR) เทียบกับการไม่ผ่าตัด (risk ratio (RR) 2.02, 95% CI 1.44 ถึง 2.82; 4 การศึกษา; n = 455; I 2 = 42.5%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) หลักฐานแสดงให้เห็นว่า ผู้ที่ไม่ได้ตัดท่อน้ำไข่มีโอกาสในการตั้งครรภ์ที่เห็นการเต้นของหัวใจของทารกจากการตรวจอัลตราซาวด์ 19% และผู้ที่ตัดท่อนำไข่มีโอกาสในการตั้งครรภร์ระหว่าง 27% ถึง 52%
การอุดท่อนำไข่ เทียบกับ การไม่ผ่าตัด
ไม่มีการศึกษารายงานผลลัพธ์อัตราการเกิดมีชีพ (LBR) และอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดสำหรับการเปรียบเทียบนี้ การอุดท่อนำไข่อาจทำให้ CPR เพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับการไม่ผ่าตัดท่อนำไข่ (RR 3.21, 95% CI 1.72 ถึง 5.99; 2 การศึกษา; n = 209; I 2 = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) หลักฐานแสดงให้เห็นว่า ผู้ที่ไม่ได้ตัดท่อน้ำไข่มีโอกาสพบ CPR 12% และผู้ที่อุดท่อนำไข่มีโอกาสพบ CPR ระหว่าง 21% ถึง 74%
การดูดของเหลวในท่อนำไข่ผ่านทางช่องคลอด เทียบกับ การไม่ผ่าตัด
ไม่มีการศึกษารายงานผลลัพธ์อัตราการเกิดมีชีพ (LBR) สำหรับการเปรียบเทียบนี้ และไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะระบุความแตกต่างของอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดระหว่างกลุ่มต่าง ๆ (ไม่สามารถประมาณค่า Peto OR ได้; 1 การศึกษา; n = 176) เราไม่แน่ใจว่าการดูดของเหลวในท่อนำไข่ผ่านทางช่องคลอดจะเพิ่ม CPR ได้หรือไม่ เมื่อเทียบกับการไม่ผ่าตัดท่อนำไข่ (RR 1.67, 95% CI 1.10 ถึง 2.55; 3 การศึกษา; n = 311; I 2 = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
การผ่าตัดอุดท่อนำไข่ผ่านการส่องกล้อง เทียบกับ การผ่าตัดท่อนำไข่ผ่านการส่องกล้อง
เราไม่แน่ใจว่าอัตราการเกิดมีชีพ (LBR) ระหว่างการผ่าตัดอุดท่อนำไข่ผ่านการส่องกล้องเทียบกับการผ่าตัดท่อนำไข่ผ่านการส่องกล้องแตกต่างกัน (RR 1.21, 95% CI 0.76 ถึง 1.95; 1 การศึกษา; n = 165; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) และ CPR (RR 0.81, 95% CI 0.62 ถึง 1.07; 3 การศึกษา; n = 347; I 2 = 77%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ไม่มีการศึกษารายงานอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดสำหรับการเปรียบเทียบนี้
การดูดของเหลวในท่อนำไข่ผ่านทางช่องคลอด เทียบกับ การผ่าตัดท่อนำไข่ผ่านการส่องกล้อง
ไม่มีการศึกษาใดรายงานผลลัพธ์ LBR สำหรับการเปรียบเทียบนี้ และไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะระบุความแตกต่างของอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดระหว่างกลุ่มต่าง ๆ (ไม่สามารถประมาณค่า Peto OR ได้; 1 การศึกษา; n = 160) เราไม่แน่ใจว่าอัตราการตั้งครรภ์ระหว่าง การดูดของเหลวในท่อนำไข่ผ่านทางช่องคลอด เทียบกับ การผ่าตัดท่อนำไข่ผ่านการส่องกล้อง ให้ผลแตกต่างกัน (RR 0.69, 95% CI 0.44 ถึง 1.07; 1 การศึกษา; n = 160; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 22 พฤศจิกายน 2020