คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราทบทวนหลักฐานของผลลัพธ์การตายจากการใช้ Corticosteroids ในเด็กและผู้ใหญ่ที่มีภาวะ sepsis
ความเป็นมา
Sepsis เกิดขึ้นเมื่อมีภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อโดยอวัยวะล้มเหลว มีอาการหายใจเร็ว ความดันโลหิตต่ำ และมีภาวะสับสน Sepsis มีผลต่อประสิทธิภาพของ corticosteroids ในร่างกาย ซึ่งทำหน้าที่สำคัญในการต่อต้านการติดเชื้อ มีการใช้ Corticosteroids ในการรักษาการติดเชื้อจากสาเหตุต่าง ๆ ในทศวรรษที่ผ่านมา
ช่วงเวลาที่สืบค้น
ทบทวนหลักฐานตั้งแต่ปัจจุบันถึงเดือนกรกฎาคม 2019
ลักษณะของการศึกษา
การทบทวนนี้รวบรวมการทดลอง 61 เรื่อง (ผู้เข้าร่วมการศึกษา 12,192 คน) การทดลอง 58 เรื่อง เปรียบเทียบระหว่างการใช้ corticosteroids และไม่ใช้ corticosteroids (การใช้ยาหลอกหรือการดูแลตามปกติ จากการทดลอง 48 เรื่องและ 9 เรื่องตามลำดับ) การทดลอง 3 เรื่อง เปรียบเทียบระหว่างการให้ corticosteroids อย่างต่อเนื่องกับให้เป็นครั้งคราว
แหล่งเงินทุนการวิจัย
พบว่าการทดลอง 3 เรื่อง ได้รับทุนจากบริษัทยา 27 เรื่อง องค์กรสาธารณะหรือกองทุนการกุศล และ 6 เรื่องได้รับทุนจากทั้งบริษัทยาและองค์กรของรัฐหรือกองทุนการกุศล 25 เรื่องไม่ระบุที่มาของแหล่งทุน
ผลการศึกษาที่สำคัญ
เราได้วิเคราะห์เปรียบเทียบสองแบบต่อไปนี้
• Corticosteroids เทียบกับยาหลอก/การดูแลตามปกติ
Corticosteroids อาจลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตที่ 28 วันได้ 9% (การทดลอง 50 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 11,233 คน) มีผลการรักษาที่สอดคล้องกันระหว่างเด็กและผู้ใหญ่ นอกจากนี้ อาจลดความเสี่ยงเล็กน้อยของการตายในโรงพยาบาล corticosteroids มีผลเล็กน้อยหรือไม่มีผลต่อความเสี่ยงต่อการตายระยะยาว (นานกว่า 3 เดือน) และผลความแน่นอนน้อย Corticosteroids ในการลดระยะเวลาเข้ารับการรักษาในหน่วยอภิบาลผู้ป่วยหนัก (ICU) และในโรงพยาบาล Corticosteroids เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดกล้ามเนื้ออ่อนแรงและภาวะโซเดียมในเลือดสูง อาจมีความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดสูง อาจไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อแทรกซ้อน corticosteroids มีความเสี่ยงเล็กน้อยหรือไม่มีผลต่อการเลือดออกในทางเดินอาหาร ภาวะทางจิตประสาท stroke และอาการทางหัวใจ
• การให้ corticosteroids ต่อเนื่องเปรียบเทียบกับให้เป็นระยะ ๆ
เราไม่แน่ใจถึงผลของการให้ corticosteroids อย่างต่อเนื่องเปรียบเทียบกับให้เป็นระยะ ๆ การศึกษา 3 เรื่องรายงานเกี่ยวกับการเปรียบเทียบนี้ ความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำมาก
ความน่าเชื่อถือของหลักฐาน
• Corticosteroids เปรียบเทียบกับยาหลอก/การดูแลตามปกติ
เราพิจารณาให้ความเชื่อมั่นของหลักฐานว่าอยู่ในระดับปานกลางสำหรับการตายใน 28 วัน จากความไม่สอดคล้องบางอย่างที่เกี่ยวกับความแตกต่างระหว่างประชากรที่ศึกษา ประเภทของ corticosteroids วิธีการให้ยาและการให้ intervention เพิ่มเติม
• การให้ corticosteroids ต่อเนื่องเปรียบเทียบกับให้เป็นระยะ ๆ
เราพิจารณาให้ความเชื่อมั่นของหลักฐานว่าอยู่ในระดับต่ำมากสำหรับการตาย 28 วันที่เนื่องจากความไม่สอดคล้องกันและความไม่แม่นยำ (imprecision)
หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางบ่งชี้ว่า corticosteroids อาจจะลดการตายใน 28 วันและการตายในโรงพยาบาลของผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อ (sepsis) Corticosteroids ลดระยะเวลารักษาใน ICU และระยะเวลาการอยู่โรงพยาบาล (หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ อย่างไรก็ตาม corticosteroids เพิ่มความเสี่ยงของกล้ามเนื้ออ่อนแรง และ ภาวะโซเดี่ยมสูงและอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อน้ำตาลในเลือดสูง ผลการให้ corticosteroids อย่างต่อเนื่องเปรียบเทียบกับให้เป็นระยะ ๆ ยังไม่แน่นอน
Sepsis เกิดขึ้นเมื่อมีภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อมีความล้มเหลวของอวัยวะต่าง ๆ Sepsis อาจจะมีภาวะแทรกซ้อนจากการเผาผลาญ corticosteroid บกพร่อง ดังนั้นการให้ corticosteroids อาจเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วย การทบทวนฉบับเดิมได้รับการตีพิมพ์ในปี 2004 และได้รับการปรับปรุงในปี 2010 และ 2015 ก่อนที่จะปรับปรุงนี้
เพื่อตรวจสอบผลของ corticosteroids ในการตายของเด็กและผู้ใหญ่ที่มีภาวะติดเชื้อ (sepsis)
เราค้นหาจาก CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, ClinicalTrials.gov, ISRCTN และ WHO Clinical Trials Search Portal เมื่อวันที่ 25 กรกฎาคม 2019 นอกจากนี้ เรายังได้ตรวจสอบเอกสารอ้างอิง และการติดต่อผู้วิจัย เพื่อระบุการศึกษาเพิ่มเติมตามความจำเป็น
เรารวม randomized controlled trials (RCTs) ที่ศึกษาเกี่ยวกับ corticosteroids เปรียบเทียบกับยาหลอกหรือการดูแลตามปกติ (จุลชีพ, การให้สารน้ำทดแทน, และการรักษาด้วย vasopressor ตามความจำเป็น) ในเด็กและผู้ใหญ่ที่มี ภาวะติดเชื้อ (sepsis) เรายังรวบรวม RCTs ที่ศึกษาการให้ corticosteroids ต่อเนื่องเปรียบเทียบกับให้เป็นระยะๆ
ผู้ทบทวนทั้งหมดคัดกรองและเลือกการศึกษา ผู้ทบทวนคนหนึ่งดึงข้อมูล ซึ่งตรวจสอบโดยผู้อื่น และโดยผู้ประพันธ์หลักของการศึกษาหากเป็นไปได้ เราได้รับข้อมูลจากบางการทดลองที่ยังไม่ได้เผยแพร่จากผู้วิจัย เราประเมินคุณภาพของระบียบวิธีวิจัยของการทดลองและใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน ผู้ประพันธ์ไม่ได้มีส่วนร่วมในการประเมินคุณสมบัติและความเสี่ยงของการมีอคติ หรือการดึงข้อมูลสำหรับการทดลองที่พวกเขามีส่วนร่วม
เรารวบรวมการทดลอง 61 เรื่อง (ผู้เข้าร่วม 12,192) การศึกษา 6 เรื่องศึกษาในเด็กเท่านั้น การศึกษา 2 เรื่องศึกษาในเด็กและผู้ใหญ่ และการทดลองที่เหลือศึกษาในผู้ใหญ่เท่านั้น การศึกษา 9 เรื่องยังอยู่ระหว่างการศึกษาและจะได้รับการพิจารณาเข้าในการทบทวนในอนาคต เราตัดสินว่าการทดลอง 19 เรื่องมีความเสี่ยงของอคติต่ำ
Corticosteroids เปรียบเทียบกับยาหลอก/การดูแลตามปกติ
เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือการดูแลตามปกติ, corticosteroids อาจจะลดการตายใน 28 วันลงเล็กน้อย (risk ratio (RR) 0.91, 95% confidence interval (CI) 0.84 ถึง 0.99; ผู้เข้าร่วมการศึกษา 11,233 คน; การศึกษา 50 เรื่อง; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) Corticosteroids อาจส่งผลน้อยหรือไม่แตกต่างในการตายระยะยาว (RR 0.97, 95% CI 0.91 ถึง 1.03; ผู้เข้าร่วมการศึกษา 6236 คน; การศึกษา 7 เรื่อง; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และการตายในโรงพยาบาลอาจจะลดลงเล็ก (RR 0.90, 95% CI 0.82 ถึง 0.99; ผู้เข้าร่วมการศึกษา 8183 คน; การทดลอง 26 เรื่อง; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) Corticosteroids ลดระยะเวลารักษาในหน่วยอภิบาลผู้ป่วยหนัก (ICU) mean difference (MD) -1.07 วัน, 95% CI -1.95 ถึง -0.19; ผู้เข้าร่วมการศึกษา 7612 คน; การศึกษา 21 เรื่อง; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) และผลต่อระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาล (MD -1.63 วัน, 95% CI -2.93 ถึง -0.33; ผู้เข้าร่วมการศึกษา 8795 คน; การศึกษา 22 เรื่อง; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) Corticosteroids เพิ่มความเสี่ยงของกล้ามเนื้ออ่อนแรง (RR 1.21, 95% CI 1.01 ถึง 1.44; ผู้เข้าร่วมการศึกษา 6145 คน; การศึกษา 6 เรื่อง; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) Corticosteroids อาจจะไม่เพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อแทรกซ้อน (RR 1.06, 95% CI 0.95 ถึง 1.19; ผู้เข้าร่วมการศึกษา 5356 คน; การศึกษา 25 เรื่อง; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) Corticosteroids เพิ่มความเสี่ยงของ ภาวะโซเดี่ยมสูง (หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) และอาจเพิ่มความเสี่ยงของน้ำตาลในเลือดสูง (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางแสดงให้เห็นว่า อาจมีความแตกต่างน้อยหรือไม่แตกต่างของภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร, โรคหลอดเลือดสมอง, หรือโรคหัวใจ และหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำแสดงให้เห็นว่า corticosteroids อาจส่งผลน้อยหรือไม่แตกต่างต่อการเกิดเหตุการณ์ neuropsychiatric
การให้ corticosteroids ต่อเนื่องเปรียบเทียบกับการให้เป็นระยะๆ
เราไม่แน่ใจถึงผลของการให้ corticosteroids อย่างต่อเนื่องเปรียบเทียบกับให้เป็นระยะ ๆ การศึกษา 3 เรื่องรายงานเกี่ยวกับการเปรียบเทียบนี้ ความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำมาก
แปลโดย เพียงจิตต์ ธารไพรสาณฑ์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 4 กุมภาพันธ์ 2020