การรักษาแบบใดที่ได้ผลดีที่สุดสำหรับ bullous pemphigoid (โรคผิวหนังที่หายากและทำให้เกิดอาการคันและทำให้เกิดตุ่มพุพอง)
ใจความสำคัญ
• ครีมที่ประกอบด้วยยาทาสเตียรอยด์ clobetasol propionate เมื่อทาลงบนผิวหนังทั้งหมด มีประสิทธิภาพเท่ากับสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน (prednisolone) ก่อให้เกิดผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์หรือเป็นอันตรายน้อยกว่า และอาจลดการเสียชีวิตได้
• การเริ่มการรักษาด้วย doxycycline (200 มก./วัน) ซึ่งเป็นยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ จะนำไปสู่การควบคุมการเกิดตุ่มพุพองในระยะสั้นที่ยอมรับได้เมื่อเทียบกับยากินสเตียรอยด์ prednisolone (0.5 มก./กก./วัน) และมีความปลอดภัยในระยะยาวที่ดีกว่า รวมถึงความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตด้วย
อะไรคือตุ่มน้ำเพมฟิกอยด์ (bullous pemphigoid)
Bullous pemphigoid เป็นโรคพุพองที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองที่พบบ่อยที่สุด ในโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายเข้าใจผิดว่าเนื้อเยื่อของตัวเองเป็นสิ่งแปลกปลอมและโจมตีเนื้อเยื่อเหล่านั้น ทำให้เกิดตุ่มน้ำบนผิวหนัง ใน bullous pemphigoid Bullous pemphigoid มักเกิดขึ้นในผู้สูงอายุ แต่ก็สามารถเกิดขึ้นกับคนหนุ่มสาวได้เช่นกัน
Bullous pemphigoid รักษาอย่างไร
จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้ การรักษาหลักสำหรับ bullous pemphigoid คือการใช้สเตียรอยด์ชนิดรับประทานซึ่งช่วยยับยั้งการอักเสบและระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย อย่างไรก็ตาม หากใช้เป็นเวลานานเกินไป สเตียรอยด์ชนิดรับประทานจะก่อให้เกิดผลข้างเคียงร้ายแรงได้
รีวิวนี้ประเมินการศึกษาที่ตรวจสอบประสิทธิภาพของทางเลือกการรักษาอื่น ๆ สำหรับการรักษา bullous pemphigoid เช่น ครีมสเตียรอยด์ที่ใช้กับผิวหนังและยาปฏิชีวนะต้านการอักเสบ ชื่อว่า doxycycline
เราต้องการค้นพบอะไร
เราต้องการค้นหาวิธีการรักษาที่ได้ผลดีที่สุดสำหรับ bullous pemphigoid ในแง่ของการรักษาแผลพุพอง (ประสิทธิผล) และการลดผลข้างเคียง เช่น การเสียชีวิต
เราทำอะไร
เราค้นหาการศึกษาวิจัยที่ศึกษาการรักษา bullous pemphigoid เราเปรียบเทียบและสรุปผลลัพธ์ และให้คะแนนความเชื่อมั่นของเราในหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีและขนาดการศึกษา
เราพบอะไร
เราพบการศึกษาทั้งหมด 14 ฉบับ ซึ่งรวมถึงผู้คนจำนวน 1442 รายที่มีภาวะ bullous pemphigoid วิธีการรักษาหลักที่ได้รับการประเมิน ได้แก่ สเตียรอยด์ชนิดรับประทาน สเตียรอยด์ชนิดทา และยาปฏิชีวนะต้านการอักเสบชนิดรับประทาน นั่นคือ doxycycline การรักษาอื่น ๆ ที่ได้รับการทดสอบ ได้แก่ ยากดภูมิคุ้มกันแบบรับประทาน (ยาที่คอยควบคุมระบบภูมิคุ้มกัน) และอิมมูโนโกลบูลิน (เรียกอีกอย่างว่าแอนติบอดี) แอนติบอดีคือโปรตีนที่ระบบภูมิคุ้มกันของคุณสร้างขึ้นเพื่อต่อสู้กับเชื้อโรค
- ครีมสเตียรอยด์ทาเฉพาะที่ ชื่อ clobetasol propionate ทาให้ทั่วร่างกาย (ทาครีมวันละ 40 กรัม โดยลดปริมาณลงในช่วง 12 เดือน) เป็นวิธีการรักษา bullous pemphigoid ที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัย
- การรักษาด้วยครีม clobetasol propionate ในปริมาณน้อยลง (10 ถึง 30 กรัมต่อวัน ซึ่งลดลงใน 4 เดือน) มีประสิทธิภาพและปลอดภัยเท่าเทียมกัน
- Prednisolone ซึ่งเป็นคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน ในขนาด 0.5 มก./กก./วัน อาจเพียงพอในการควบคุมโรคในคนส่วนใหญ่ และช่วยลดผลข้างเคียงเมื่อเทียบกับคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทานในปริมาณที่สูงกว่า
การเริ่มการรักษาด้วยยา doxycycline 200 มก./วัน จะสามารถควบคุมอาการตุ่มพุพองได้ในระดับที่ยอมรับได้เมื่อเทียบกับ prednisolone ชนิดรับประทาน (0.5 มก./กก./วัน) และมีความปลอดภัยมากกว่า
- การศึกษาที่ทำกับผู้เข้าร่วม 20 รายชี้ให้เห็นว่า nicotinamide (รูปแบบหนึ่งของวิตามินบี 3 ) และ tetracycline (ยาปฏิชีวนะที่ใช้รักษาการติดเชื้อหลากหลายชนิด) อาจเป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพแทน prednisolone และอาจลดการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับการรักษาได้
- การเพิ่ม azathioprine ซึ่งเป็นยาที่กดภูมิคุ้มกัน เข้ากับคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน ไม่ได้ช่วยให้การควบคุมโรคดีขึ้น แต่อาจทำให้ความจำเป็นในการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทานลดลง
- จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจอย่างถ่องแท้ถึงประสิทธิผลของทางเลือกอื่นแทนสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน (เช่น dapsone หรืออิมมูโนโกลบูลิน) เช่นเดียวกับประสิทธิผลของการให้ยาอื่นร่วมกับสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน
หลักฐานมีข้อจำกัดอะไรบ้าง
นอกเหนือจากการศึกษาเกี่ยวกับครีมทา clobetasol และยา doxycycline การศึกษาต่างๆที่รวบรวมมานี้มีผู้เข้าร่วมค่อนข้างน้อย คุณภาพเชิงวิธีการของการศึกษานี้มีความจำกัดเนื่องจากวิธีการที่ไม่ชัดเจนในการจัดสรรผู้คนไปยังกลุ่มการรักษาที่แตกต่างกัน การขาดการปกปิด (ผู้เข้าร่วมและนักวิจัยรู้ว่าการรักษาใดมอบให้กับใคร ซึ่งไม่ใช่เงื่อนไขที่ดีสำหรับการประเมินอย่างยุติธรรม); และการแยกผู้ที่ออกจากการศึกษาออกจากการวิเคราะห์การรักษา
เรามีความมั่นใจในประสิทธิผลของการเริ่มการรักษาด้วย doxycycline และมีความมั่นใจปานกลางเกี่ยวกับประสิทธิผลของครีม clobetasol ในการรักษา bullous pemphigoid
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงวันที่ 11 พฤศจิกายน 2021
ครีม clobetasol propionate ที่ทาทั่วร่างกายน่าจะมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับยากิน prednisolone ในการรักษา bullous pemphigoid และอาจทำให้เสียชีวิตน้อยกว่า การทาครีม clobetasol propionate ขนาดต่ำให้ทั่วร่างกาย น่าจะมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับครีม clobetasol propionate ขนาดมาตรฐาน และมีอัตราการเสียชีวิตที่ใกล้เคียงกัน ส่วน doxycycline มีประสิทธิภาพน้อยกว่า แต่ทำให้เกิดอัตราการเสียชีวิตน้อยกว่า prednisolone ในการรักษา bullous pemphigoid การรักษาอื่น ๆ ยังต้องมีการสืบค้นเพิ่มเติม
Bullous pemphigoid เป็นโรคผิวหนังพุพองที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองที่พบบ่อยที่สุด การใช้สเตียรอยด์ชนิดรับประทานถือเป็นการรักษาแบบมาตรฐาน เราได้อัปเดตการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบนี้ ซึ่งเผยแพร่ครั้งแรกในปี 2002 เนื่องจากได้มีการทดลองใช้วิธีการรักษาใหม่ๆ หลายอย่าง
เพื่อประเมินผลลัพธ์ของการรักษาต่างๆ ของ bullous pemphigoid
เราอัปเดตการค้นหาฐานข้อมูลต่อไปนี้ ถึงเดือนพฤศจิกายน 2021 จาก Cochrane Skin Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE และ Embase เราได้ค้นหาฐานข้อมูลของการทดลอง 5 แหล่งถึงเดือนมกราคม ปี 2022 และได้ตรวจสอบรายการเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่ถูกคัดเข้า เพื่อใช้อ้างอิงสำหรับการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomised controlled trials; RCTs) ที่เกี่ยวข้องต่อไป
RCTs ที่ศึกษาเกี่ยวกับการรักษา bullous pemphigoid ที่ได้รับการยืนยันการวินิจฉัยด้วยเทคนิค immunofluorescence แล้ว
ผู้วิจัยอย่างน้อย 2 คน ดำเนินการอย่างอิสระต่อกันในการประเมินการศึกษาตามเกณฑ์การคัดเข้าของการทบทวนวรรณกรรม และดึงข้อมูลจากการศึกษาที่ถูกคัดเข้า โดยใช้ระเบียบวิธี GRADE เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์แต่ละอย่างในการเปรียบเทียบแต่ละครั้ง ผลลัพธ์เบื้องต้นของเราคือการหายของโรคผิวหนังและอัตราการเสียชีวิต
เราพบ RCTs 14 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 1442 คน) วิธีการรักษาหลักที่ได้รับการประเมิน ได้แก่ สเตียรอยด์ชนิดรับประทาน สเตียรอยด์ชนิดทา และยาปฏิชีวนะต้านการอักเสบชนิดรับประทานซึ่งคือ doxycycline (oral anti-inflammatory antibiotic doxycycline) การศึกษาส่วนใหญ่รายงานอัตราการเสียชีวิต แต่เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และคุณภาพชีวิตยังไม่ได้รับการรายงานอย่างชัดเจน เราตัดสินใจที่จะดูผลลัพธ์หลัก นั่นคือ 'การควบคุมโรค' และ 'อัตราการเสียชีวิต'
การศึกษาเกือบทั้งหมด มีตัวเปรียบเทียบที่แตกต่างกัน โดยการศึกษา 2 ฉบับ เป็นการศึกษาแบบควบคุมด้วยยาหลอก ดังนั้นผลลัพธ์จากการเปรียบเทียบแต่ละอย่างจึงขึ้นอยู่กับการศึกษาฉบับเดียว ยกเว้นยา azathioprine การศึกษาส่วนใหญ่มีผู้เข้าร่วมเพียงจำนวนน้อยเท่านั้น เราประเมินความเสี่ยงของการมีอคติสำหรับผลลัพธ์ที่สำคัญทั้งหมดว่ามี "ข้อกังวลบางประการ" หรือมีความเสี่ยงสูง เนื่องมาจากข้อมูลที่ขาดหายไป การวิเคราะห์ที่ไม่เหมาะสม หรือข้อมูลไม่เพียงพอ
ครีมทา clobetasol proprionate เทียบกับยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน
เมื่อเปรียบเทียบกับยา prednisolone ชนิดรับประทาน พบว่าการทาครีม clobetasol proprinoate ทั่วร่างกายอาจช่วยเพิ่มการหายของผิวหนังในวันที่ 21 ได้ (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR 1.08, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 1.03 ถึง 1.13; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 341 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) การดีขึ้นของผิวหนังในเวลา 21 วัน พบในผู้เข้าร่วม 99.8% ที่ได้รับครีมทา clobetasol และ 92.4% ที่ได้รับยากิน prednisolone การใช้ครีมทา clobetasol propionate ทาให้ทั่วร่างกายเมื่อเทียบกับยากิน prednisolone อาจลดอัตราการเสียชีวิตได้ใน 1 ปี (RR 0.73, 95% CI 0.53 ถึง 1.01; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 341 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การเสียชีวิตเกิดขึ้นใน 26.5% (45/170) ของผู้เข้าร่วมที่ได้รับครีมทา clobetasol และ 36.3% (62/171) ของผู้เข้าร่วมที่ได้รับยากิน prednisolone การศึกษานี้ไม่ได้วัดคุณภาพชีวิต ครีม clobetasol propionate อาจลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนรุนแรงได้ภายในวันที่ 21 เมื่อเทียบยากิน prednisolone (RR 0.65, 95% CI 0.50 ถึง 0.86; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 341 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
สูตรครีม clobetasol propionate แบบอ่อน (10 ถึง 30 กรัม/วัน) เทียบกับสูตรครีม clobetasol propionate แบบมาตรฐาน (40 กรัม/วัน)
การใช้ยา clobetasol propionate แบบอ่อนโยนทาให้ทั่วร่างกายเมื่อเทียบกับการรักษาแบบมาตรฐานนั้นอาจไม่ทำให้การหายของโรคผิวหนังในวันที่ 21 เปลี่ยนแปลงไป (RR 1.00, 95% CI 0.97 ถึง 1.03; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 312 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ทั้งสองกลุ่มแสดงให้เห็นการรักษาแผลให้หายสมบูรณ์ในวันที่ 21 ในผู้เข้าร่วม 98% การใช้ยา clobetasol propionate สูตรอ่อนโยน ทาทั่วร่างกายเมื่อเทียบกับการรักษาแบบมาตรฐานอาจไม่ได้เปลี่ยนอัตราการเสียชีวิตใน 1 ปีได้ (RR 1.00, 95% CI 0.75 ถึง 1.32; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 312 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ซึ่งเกิดขึ้นในผู้เข้าร่วม 118 รายจากทั้งหมด 312 ราย (37.9%) การศึกษานี้ไม่ได้วัดคุณภาพชีวิต การใช้ยา clobetasol propionate สูตรอ่อนโยน ทาทั่วร่างกายเมื่อเทียบกับการรักษาแบบมาตรฐานอาจไม่ได้เปลี่ยนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาใน 1 ปีได้ (RR 0.94, 95% CI 0.78 ถึง 1.14; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 309 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
ยา doxycycline เทียบกับยากิน prednisolone
เมื่อเปรียบเทียบกับยากิน prednisolone (0.5 มก./กก./วัน) พบว่าการกิน doxycycline (200 มก./วัน) จะทำให้ผิวหนังหายน้อยกว่าที่ 6 สัปดาห์ (RR 0.81, 95% CI 0.72 ถึง 0.92; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 213 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) ผู้เข้าร่วมที่ได้รับยา doxycycline มี 73.8% ที่รายงานว่าการรักษาผิวหนังเสร็จสมบูรณ์ และผู้เข้าร่วมที่ได้รับยา prednisolone มี 91.1% ที่รายงานว่าการรักษาผิวหนังสมบูรณ์ เมื่อเปรียบเทียบกับ prednisolone พบว่ายา doxycycline มีแนวโน้มจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตได้ที่ 1 ปี (RR 0.25, 95% CI 0.07 ถึง 0.89; จำนวนผู้ป่วยที่ต้องรักษาเพื่อผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์เพิ่มเติม (NNTB) = 14; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 234 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) อัตราการเสียชีวิตเกิดขึ้นใน 2.3% (3/132) ของผู้เข้าร่วมที่ได้รับยา doxycycline และ 9.1% (11/121) ที่ได้รับยา prednisolone เมื่อเปรียบเทียบกับ prednisolone แล้ว พบว่ายา doxycycline ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นใน 1 ปี (ความแตกต่างเฉลี่ยลดลง 1.8 คะแนน ซึ่งดีกว่าในดัชนีคุณภาพชีวิตด้านผิวหนัง (95% CI ค่าเฉลี่ยต่ำลง 1.02 ถึง 2.58; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 234 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) เมื่อเปรียบเทียบกับ prednisolone แล้ว พบว่ายา doxycycline มีแนวโน้มช่วยลดอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงหรือเป็นอันตรายถึงชีวิตที่เกี่ยวข้องกับการรักษาได้ที่ 1 ปี (RR 0.59, 95% CI 0.35 ถึง 0.99; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 234 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
การใช้ยา prednisolone ร่วมกับ azathioprine เทียบกับ การใช้ยา prednisolone อย่างเดียว
ยังไม่ชัดเจนว่าการใช้ยา azathioprine ร่วมกับยา prednisolone เมื่อเทียบกับการใช้ยา prednisolone เพียงอย่างเดียวส่งผลต่อการหายของโรคหรืออัตราการเสียชีวิตหรือไม่ เนื่องจากมีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากจากการทดลอง 2 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 98 คน) การศึกษาเหล่านี้ไม่ได้วัดคุณภาพชีวิต มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในผู้เข้าร่วมทั้งหมด 20/48 ราย (42%) ที่ได้รับยา azathioprine ร่วมกับ prednisolone และผู้เข้าร่วม 15/44 ราย (34%) ที่ได้รับยา prednisolone อย่างเดียว
การใช้ยา nicotinamide ร่วมกับ tetracycline เปรียบเทียบกับ ยา prednisolone
ยังไม่ชัดเจนว่าการใช้ยา nicotinamide ร่วมกับ tetracycline เมื่อเทียบกับ prednisolone ส่งผลต่อการหายของโรคหรืออัตราการเสียชีวิตหรือไม่ เนื่องจากมีหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมากจากการทดลองเพียงฉบับเดียว (ผู้เข้าร่วม 18 คน) การศึกษานี้ไม่ได้วัดคุณภาพชีวิต มีการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์น้อยกว่าในกลุ่มที่ใช้ยา nicotinamide
การใช้ยา methylprednisolone ร่วมกับ azathioprine เปรียบเทียบกับ การใช้ methylprednisolone ร่วมกับ dapsone
ยังไม่ชัดเจนว่าการใช้ยา azathioprine ร่วมกับยา methylprednisolone เมื่อเทียบกับการใช้ยา dapsone ร่วมกับ methylprednisolone ส่งผลต่อการหายของโรคหรืออัตราการเสียชีวิตหรือไม่ เนื่องจากมีหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก จากการทดลอง 1 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 54 คน) การศึกษานี้ไม่ได้วัดคุณภาพชีวิต มีการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทั้งหมด 18 รายการในกลุ่ม azathioprine และ 13 รายการในกลุ่ม dapsone
แปลโดย นศพ. พิมพ์มาดา เปี่ยมมงคลชัย คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล วันที่ 23 สิงหาคม พ.ศ. 2567