ความเป็นมา
ผื่นดีสคอยด์ในโรค SLE (DLE) เป็นรูปแบบของการอักเสบของผิวหนังโดยเฉพาะอย่างยิ่งผิวอักเสบที่เกิดขึ้นจากการสัมผัสแสงแดด อีกทั้งยังสามารถทำให้เกิดแผลเป็นได้ ผื่นผิวหนังทุกประเภทในโรค SLE มักพบในหญิงวัยเจริญพันธุ์ ซึ่งสำคัญมากเพราะในการรักษาบางอย่าง เช่น ยา thalidomide และ acitretin นั้น สามารถทำให้เกิดภาวะเด็กพิการแต่กำเนิด (birth defects) และ hydroxychloroquine นั้น อาจทำให้เกิดความเสียหายแก่ตาหรือหูได้ ตามธรรมชาติของโรคเรื้อรังและแผลเป็นจาก DLE สามารถมีผลกระทบต่อจิตใจ และบางการรักษาทำให้เกิดผลข้างเคียง เรารูู้สึกว่าเป็นเรื่องสำคัญที่จะต้องต่อสู้กับความไม่แน่นอน และต้องกำหนดการรักษาที่ดีที่สุดและปลอดภัยที่สุด มีหลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนกันยายน 2016
คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เรามีวัตถุประสงค์ที่จะค้นหาการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วย DLE ในการลดความเสี่ยงที่จะเกิดแผลเป็นและความเป็นไปได้ในแง่ของผลกระทบต่อจิตใจ เราได้สืบค้นการรักษาด้วยยาทุกตัวที่สามารถรักษาได้ ได้แก่ ยาทา (steroids และ pimecrolimus หรือ tacrolimus) และยากิน เช่น hydroxychloroquine, retinoids, methotrexate, azathioprine, lenalidomide, และ biological agents เป็นไปได้ว่าบางวิธีการรักษาเหล่านี้สามารถเปรียบเทียบกับยาหลอก (placebo) หรือกับวิธีการรักษาอื่นๆ โดยเราคัด การผ่าตัด การเลเซอร์ การป้องกันอันตรายจากแสงแดด (photoprotection) การรักษาโรคทางผิวหนังด้วยแสง (Phototherapy) และประเภทของการรักษาทางกายภาพอื่นๆ เนื่องจากเราพิจารณาว่าไม่ใช่การรัักษาด้วยยา เราหวังว่าจะพบหลักฐานสำหรับการรักษาที่มีประสิทธิภาพโดยปราศจากผลข้างเคียง
ลักษณะของการศึกษา
เราพบ 5 การศึกษา มีผู้เข้าร่วมโครงการ 197 คน (อายุระหว่าง 17 ถึง 82 ปี) ผู้เข้าร่วมโครงการได้รับการคัดเลือกจาก ยุโรป สแกนดิเนเวีย อิหร่าน และสหรัฐอเมริกา รอยโรคของผิวหนังส่วนใหญ่จะบันทึกจาก ใบหน้า หู และหนังศีรษะ และระยะเวลาของรอยโรคเริ่มจาก 1 เดือนถึง 16 ปี การรักษานั้นจะรวมเอายาสเตอรอยด์ชนิดครีม ซึ่งมีความหลากหลายของฤทธิ์ยา (potency) เช่น fluocinonide และ betamethasone cream ที่มีฤทธิ์ยาสูง (potent steroids) และ hydrocortisone เป็นยาเสตอรอยด์ที่มีฤทธิ์ยาต่ำ (low-potency steroid) และในการทดลอง tacrolimus และ salbutamol จะใช้ยาหลอกในกลุ่มควบคุม
ผลการศึกษาที่สำคัญ
ในการทดลองที่มีผู้เข้าร่วมโครงการ 78 คน พบว่า fluocinonide cream 0.05% ให้ประสิทธิผลมากกว่าประมาณสามเท่าของการรักษาด้วย hydrocortisone cream 1% เมื่อดูในแง่ความสมบูรณ์ของการหายจากผื่น DLE (ร้อยละ 27 เมื่อเทียบกับ ร้อยละ 10) ร้อยละของผู้เข้าร่วมโครงการมีความแดงของผื่นลดลงอย่างน้อยร้อยละ 50 โดยไม่มีการรายงานอาการเจ็บปวด และความพึงพอใจของผู้ป่วย ส่วนการระคายเคืองผิวหนังพบในผู้เข้าร่วมโครงการจำนวน 3 คน ได้แก่ คนที่ใช้ hydrocorticone แล้วพัฒนาไปเป็นสิว จำนวน 1 คน ส่วนอีก 2 คน มีผิวหนังแสบร้อนจากการใช้ fluocinonide โดยผลข้างเคียงจากการใช้จะยังไม่หยุด ถ้าผู้เข้าร่วมโครงการยังคงทาครีมอยู่
Hydroxychloroquine 400 มก. และ acitretin 50 มก.จะออกฤทธิ์ดีเท่าเทียมกัน ในแง่ของการกลับสู่สภาพเดิมอย่างสมบูรณ์ (ร้อยละ 50 กับ ร้อยละ 46 ตามลำดับ) รอยแดงที่ดีขึ้นอาจจะเห็นผลน้อยในกลุ่ม acitretin (ร้อยละ 42 กับ ร้อยละ 68) แต่ทั้งสองยานี้ไม่ได้เปรียบเทียบกับยาหลอก ไม่ได้มีการประเมินความพึงพอใจของผู้ป่วย สำหรับผลข้างเคียงมักพบบ่อยในกลุ่ม acitretin แต่ไม่รุนแรง แม้ว่าผู้เข้าร่วมโครงการสี่คนจะเลิกใช้ acitretin แล้ว แต่ยังมีปัญหาในเรื่องของปากแห้ง และปัญหาทางระบบทางเดินอาหาร
Pimecrolimus cream 1%(ครีมต้านการอักเสบ) เปรียบเทียบกับ betamethasone cream 0.1% (ยาสเตอรอยด์) ในการศึกษาขนาดเล็กเป็นเวลา 8 สัปดาห์ ในผู้เข้าร่วมโครงการ 10 คน แต่ไม่ได้มีการรายงานผลลัพธ์หลัก (Primary Outcome) และผลข้างเคียง
การศึกษาที่มีระยะยาวนานขึ้ีนโดยใช้ครีมคล้ายคลึงกัน เปรียบเทียบ tacrolimus 0.1% กับยาหลอก ไม่มีการรายงานผลลัพธ์หลัก (Primary Outcome) อาการแสบร้อนและคันมีรายงานในผู้เข้าร่วมโครงการห้าคนที่ทา tacrolimus และพบว่ามีการติดเชื้อไวรัส Herpes ซ้ำในผู้เข้าร่วมโครงการหนึ่งคน ผู้เข้าร่วมโครงการจำนวนไม่มากมีอาการแสบร้อนหรือระคายเคืองหลังจากใช้ tacrolimus cream แต่อาการไม่รุนแรงเพียงพอที่จะเลิกใช้ยา
ครีม R-salbutamol 0.5% เปรียบเทียบกับครีมที่เป็นยาหลอกในการทดลอง มีผู้เข้าร่วมโครงการ 37 คน แต่ไม่มีการรายงานผลลัพธ์หลัก (primary outcomes) ของการทบทวนวรณกรรมนี้ มีเพียงผลข้างเคียงที่ไม่รุนแรงเท่านั้นที่พบในแต่ละกลุ่ม ได้แก่ ผู้เข้าร่วมโครงการ 15 คนในกลุ่มยาหลอก และ 24 คนในกลุ่ม salbutamol
คุณภาพของหลักฐานงานวิจัย
สำหรับผลลัพธ์หลัก (primary outcome) ของผื่นที่หายหรือผื่นที่ดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด เรามีหลักฐานคุณภาพต่ำ สำหรับการเปรียบเทียบ fluocinonide 0.05% กับ hydrocortisone 1% จากหนึ่งการศึกษาที่ประเมินการเปรียบเทียบนี้ซึ่งมีจำนวนผู้เข้าร่วมโครงการที่ขาดหายไปจากโครงการจำนวนมาก ในขณะที่ acitretin (50 mg) เปรียบเทียบกับ hydroxychloroquine (400 mg) พบว่า ผลลัพธ์หลักของการลดลงของรอยแดงและการกลับคืนสู่สภาพเดิมอย่างสมบูรณ์ เราจัดให้เป็นหลักฐานคุณภาพต่ำ เนื่องจากการศึกษามีจำนวนผู้เข้าร่วมโครงการน้อย และมีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในจำนวนของผู้เข้าร่วมโครงการที่มีรูปแบบของ Lupus ชนิดอื่น ๆ กว่ากลุ่ม DLE โดยภาพรวมแล้ว พบหลักฐานคุณภาพปานกลางในเรื่องผลข้างเคียง
Fluocinonide cream อาจมีประสิทธิผลมากกว่า hydrocortisone ในด้านความกระจ่างของรอยโรคผื่นผิวหนัง DLE Hydroxychloroquine และ acitretin พบว่ามีประสิทธิภาพเท่ากันในแง่ของความสมบูรณ์ของการกลับคืนสภาพเดิมของรอยโรคแม้ว่าผลข้างเคียงของ acitretin จะพบได้บ่อยกว่า และความกระจ่างของรอยแดงอย่างน้อยร้อยละ 50 ของรอยโรคพบได้น้อยในผู้เข้าร่วมโครงการที่ใช้ acitretin หลักฐานคุณภาพปานกลางพบว่าโดยรวมแล้วผลข้างเคียงมีเพียงเล็กน้อย ยังไม่มีหลักฐานที่น่าเชื่อถือเพียงพอเกี่ยวกับยาตัวอื่นที่สามารถรักษา DLE โดยรวมแล้วคุณภาพของการทดลอง และระดับของความไม่แน่นอนของผลลัพธ์นั้นยังมีความจำเป็นที่จะต้องทำการทดลองต่อไป และมีระยะเวลาในการเปรียบเทียบที่นานพอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเปรียบเทียบระหว่างการใช้ยาสเตอรอยด์ชนิดทาและยาอื่นๆ
ผื่นดีสคอยด์ใน SLE (DLE) เป็นผื่นผิวหนังเรื้อรังของผื่นผิวหนัง Lupus ที่สามารถทำให้เกิดแผลเป็นได้ ยาหลายขนานถูกใช้ในการรักษาโรคนี้ และยาบางตัว เช่น thalidomide, cyclophosphamide และ azathioprine ล้วนแต่มีฤทธิ์ของยาในระดับที่อาจจะเป็นพิษได้ การศึกษานี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Cochrane หลังจากเผยแพร่ครั้งแรกในปี 2000 และมีการปรับปรุงอีกครั้งในปี 2009 เราต้องการที่จะปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบในการประเมินข้อมูลใหม่ๆ ที่มีประโยชน์ในการรักษา DLE เนื่องจากเรายังไม่มั่นใจในประสิทธิผลของยาที่ใช้ และวิธีเลือกการรักษาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับคนที่เป็นโรค DLE
เพื่อประเมินผลของยาสำหรับผื่นดิสคอยด์ใรค SLE
เราได้ปรับปรุงการสืบค้นของเราตามฐานข้อมูลจนถึง 22 ตุลาคม 2016 อันได้แก่ Cochrane Skin Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase และ LILACS. เราได้สืบค้นจากห้าฐานข้อมูลข้างต้น และตรวจสอบรายการเอกสารอ้างอิงของการศึกษาทั้งหมดที่นำเข้าเพื่อให้ได้เอกสารอ้างอิงเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้อง วารสารทางการแพทย์ Index Medicus (1956 ถึง 1966) สืบค้นด้วยมือ (hand search) และเราได้ติดต่อผู้วิจัยสำหรับข้อมูลที่เกี่ยวกับการทดลองที่ยังไม่ได้รับการตีพิมพ์
เรารวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) สำหรับยารักษา DLE ในทุกกลุ่มประชากรและทุกเพศ การเปรียบเทียบยาที่ใช้รักษา DLE กับยาอื่น ๆ หรือครีมยาหลอก เราคัดการรักษาด้วยเลเซอร์ การผ่าตัด การรักษาด้วยแสง(phototherapy) และการรักษารูปแบบอื่นทางกายภาพ และการป้องกันอันตรายจากแสงแดด (photoprotection) ออกจากการทบทวนเนื่องจากไม่ได้เป็นการรักษาด้วยยา
ผู้ทบทวนวรรณกรรมอย่างน้อยสองคนสกัดข้อมูลโดยอิสระต่อกัน ลงแบบฟอร์มการสกัดข้อมูล (data extraction sheet) และแก้ปัญหากรณีความคิดเห็นไม่ตรงกันโดยการอภิปราย เราใช้วิธีการมาตรฐานเพื่อประเมินความเสี่ยงของการเกิดอคติ ตามแนวคิดของ Cochrane
มี 5 การทดลอง ประกอบไปด้วยผู้เข้าร่วมโครงการ 197 คน โดยมีการทดลองใหม่จำนวน 3 การทดลองถูกรวมอยู่ในการปรับปรุงการทบทวนครั้งนี้ ไม่มีการทดลองใดเลยในห้าการทดลองนี้ที่มีคุณภาพสูง (high quality)
"ความเสี่ยงของการเกิดอคติ (Risk of bias )" โดยการประเมินแหล่งของการเกิดอคติในแต่ละการศึกษา มีหนึ่งการศึกษาที่ใช้วิธีการสุ่มที่ไม่เหมาะสม และให้ข้อมูลผลัพธ์ที่ไม่สมบูรณ์ซึ่งเป็นเรื่องที่สำคัญอย่างหนึ่ง เนื่องจากมีจำนวน 15 คน ที่ไม่อยู่จนสิ้นสุดการทดลอง เราพบว่าการทดลองส่วนมากมีความเสี่ยงต่ำในแง่ของการปกปิดในการทดลอง (blinding) แต่มีสามในห้าการทดลองไม่ได้อธิบายการปกปิดการะบวนการจัดสรร (allocation concealment)
การทดลองที่นำเข้ามีการรายงานผลลัพธ์หลักของการทบทวนวรรณกรรมนี้ไม่เพียงพอ (ร้อยละความสำเร็จของการกลับสู่สภาพเดิมอย่างสมบูรณ์ของรอยโรคของผิวหนัง ร้อยละของการกระจ่างของรอยแดงอย่างน้อยร้อยละ 50 ของรอยโรค และการปรับปรุงในเรื่องความพึงพอใจของผู้เข้าร่วมโครงการ/มาตรวัดคุณภาพชีวิต)
หนึ่งการศึกษาเปรียบเทียบ fluocinonide cream 0.05% (ยาที่มีฤทธิ์สูง : potent steroid) กับ hydrocortisone cream 1% (ยาที่มีฤทธิ์ต่ำ : low-potency steroid) ในผู้เข้าร่วมโครงการ 78 คน พบว่า รอยโรคบนผิวหนังมีการกลับสู่สภาพเดิมอย่างสมบูรณ์ร้อยละ 25 (10/37) ของผู้เข้าร่วมโครงการในกลุ่ม fluocinonide cream และร้อยละ 10 (4/41) ในกลุ่ม hydrocortisone โดยแบ่งเป็นร้อยละ 17 ที่พบว่า fluocinonide ให้ประโยชน์อย่างแท้จริง (RR 2.77, 95% CI 0.95 ถึง 8.08, 1 การศึกษา, กลุ่มตัวอย่าง 78 ราย, การศึกษามีคุณภาพต่ำ) การวัดผลลัพธ์หลักอื่น ๆ ไม่ได้มีการรายงาน ผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นนั้นไม่จำเป็นต้องมีการหยุดยา โดยพบว่า ผู้เข้าร่วมโครงการที่ใช้ hydrocorticone มีการระคายเคืองจำนวน 3 คน และพัฒนาไปเป็นสิวจำนวน 1 คน เกิดอาการแสบร้อนในผู้ป่วยที่ใช้ fluocinonide จำนวน 2 คน (หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง)
การเปรียบเทียบการทดลองของยารับประทานทั้งสองชนิด ได้แก่ acitretin (50 มิลลิกรัมต่อวัน) และ hydroxychloroquine (400 มิลลิกรัมต่อวัน) พบว่า มีสองผลลัพธ์ที่น่าสนใจ ได้แก่ ความสมบูรณ์ของการคืนสู่สภาพเดิม โดยพบ 13 ใน 28 ผู้เข้าร่วมโครงการ และ 15 ใน 30 ผู้เข้าร่วมโครงการ (คิดเป็นร้อยละ 50) ที่ใช้ hydoxychloroquine (RR 0.93, 95% CI 0.54 ถึง 1.59, 1 การศึกษา, กลุ่มตัวอย่าง = 58 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำ) การกระจ่างของรอยแดงอย่างน้อยร้อยละ 50 ของรอยโรค พบ 10 ใน 24 ผู้เข้าร่วมโครงการ (คิดเป็นร้อยละ 42) ที่ใช้ acitretin และ 17 ใน 25 ผู้เข้าร่วมโครงการ (ร้อยละ 68) ที่ใช้ hydroxychloroquine (RR 0.61, 95% CI 0.36 ถึง 1.06, 1 การศึกษา, กลุ่มตัวอย่าง = 49 ราย, หลักฐานคุณภาพต่ำ) การเปรียบเทียบนี้ไม่ได้ประเมินความพึงพอใจของผู้เข้าร่วมโครงการหรือคุณภาพชีวิต ผู้เข้าร่วมโครงการที่ใช้ acitretin แสดงให้เห็นว่ามีระดับ triglyceride ที่เพิ่มขึ้นในเลือด แต่ไม่เป็นอันตรายเพียงพอในการที่จะหยุดใช้ยา ผลข้างเคียงหลักของยา คือ ปากแห้ง (ร้อยละ 93 ของกลุ่ม acitretin และ ร้อยละ 20 ในกลุ่ม hydroxychloroquine) และมีผลรบกวนต่อระบบทางเดินอาหาร (ร้อยละ 11 ของกลุ่ม acitretin และ ร้อยละ 17 ในกลุ่ม hydroxychloroquine) โดยมีผู้เข้าร่วมโครงการจำนวน 4 คนที่เลิกใช้ acitretin เนื่องจากสาเหตุของการรบกวนระบบทางเดินอาหารและภาวะปากแห้ง
มีหนึ่งการทดลองเชิงสุ่มผู้เข้าร่วมโครงการจำนวน 10 คนที่เป็น DLE แล้วให้ทายากลุ่ม calcineurin inhibitor ได้แก่ pimecrolimus 1% cream กับยาสเตอรอยด์ที่มีความแรงของยาสูง ได้แก่ betamethasone 17-valerate 0.1% cream เป็นเวลา 8 สัปดาห์ การศึกษาไม่ได้รายงานการวัดผลลัพธ์หลัก (primary outcome) และข้อมูลของผลข้างเคียงใดๆ
การทดลองของ calcineurin inhibitors ที่ทดสอบระหว่าง tacrolimus cream 0.1% กับยาหลอก (vehicle) เป็นเวลามากกว่า 12 สัปดาห์ ในผู้เข้าร่วมโครงการ 14 คน พบว่า ไม่มีการรายงานการวัดผลผลลัพธ์หลัก (primary outcome) ใดๆ โดยในกลุ่ม tacrolimus มีผู้เข้าร่วมโครงการจำนวน 5 คน เป็นทุกข์จากอาการแสบร้อนเล็กน้อย และอาการคัน, และผู้เข้าเข้าร่วมโครงการหนึ่งคนติดเชื่อไวรัส herpes simplex ซ้ำ (หลักฐานคุณภาพปานกลาง)
ยาชนิดทา R-salbutamol 0.5% ครีม เปรียบเทียบกับยาหลอก (vehicle) เป็นเวลามากกว่าแปดสัปดาห์ในหนึ่งการทดลองที่มีผู้เข้าร่วมโครงการที่เป็น DLE จำนวน 37 คน พบว่า อาการเจ็บปวดและคันดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ในกลุ่ม salbutamol ในเวลาสองสัปดาห์ สี่สัปดาห์ หกสัปดาห์ และแปดสัปดาห์ เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก แต่ในการทดลองนี้ไม่ได้รายงานการวัดผลคุณภาพชีวิตอย่างเป็นทางการ ไม่มีการรายงานการวัดผลลัพธ์หลัก การเปลี่ยนแปลงของรอยแดงไม่ได้แสดงถึงประโยชน์ของ salbutamol ที่มากกว่ายาหลอก แต่เราไม่ได้รับรายงานการทดลองถึงจำนวนผู้เข้าร่วมที่มีภาวะความกระจ่างของรอยแดงอย่างน้อยร้อยละ 50 ของรอยโรค มี 15 คนในกลุ่มที่ได้รับยาหลอกที่เกิดเหตุการณ์ (ซึ่งมีประสบการณ์ 12 คน) และ 24 คนที่เกิดเหตุการณ์ในกลุ่ม salbutamol (ซึ่งมีประสบการณ์ 9 คน) ไม่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ใดถูกนำมาพิจารณาอย่างจริงจัง (หลักฐานคุณภาพปานกลาง)
ผู้แปล พญ.จุฑามาศ สุจริต นายแพทย์ปฏิบัติการ โรงพยาบาลพยัคฆภูมิพิสัย วันที่ 27 ตุลาคม 2017