คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราทบทวนหลักฐานที่ตรวจสอบว่ายาต้านเกล็ดเลือดลดการเสียชีวิตทั้งหมดหรือการเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่สำคัญหรือทั้งสองอย่างในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือการรักษาด้วยยาที่ออกฤทธิ์อื่นๆ เรายังประเมินด้วยว่ายาต้านการแข็งตัวของเลือดให้ทางปากลดการเสียชีวิตทั้งหมดหรือการเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่สำคัญหรือทั้งสองอย่างในผู้ป่วยเหล่านี้เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือการรักษาอื่นๆ
ความเป็นมา
แม้ว่าระดับความดันโลหิตซิสโตลิค (หลอดเลือดแดง) ที่สูงจะส่งผลให้เกิดความดันภายในหลอดเลือดสูง แต่ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของความดันโลหิตสูง เหตุการณ์โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมองตีบ และโรคหลอดเลือดส่วนปลาย มีความเกี่ยวข้องกับการเกิดลิ่มเลือด
เราต้องการค้นหาว่าการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดอาจเป็นประโยชน์อย่างยิ่งสำหรับการป้องกันเบื้องต้นในการลดการเสียชีวิตโดยรวมหรือภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่สำคัญ หรือทั้งสองอย่างในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง นอกจากนี้ เราพยายามตรวจสอบว่าการรักษาด้วยยาต้านลิ่มเลือดหรือยาต้านเกล็ดเลือดอาจเป็นประโยชน์สำหรับการป้องกันทุติยภูมิในการลดการเสียชีวิตโดยรวมหรือภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่สำคัญ หรือทั้งสองอย่างในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง
ช่วงเวลาที่ค้นหา
การปรับปรุงการทบทวนอย่างเป็นระบบที่เผยแพร่ก่อนหน้านี้เป็นข้อมูลล่าสุดในเดือนมกราคม 2021
ลักษณะการศึกษา
เรารวมการศึกษา 6 ฉบับโดยมีผู้ป่วยรวมกัน 61,015 รายในการทบทวนนี้ การศึกษา 4 ฉบับ เป็นการป้องกันขั้นต้น (ผู้ป่วย 41,695 ราย HOT, JPAD, JPPP และ TPT) และการศึกษา 2 ฉบับ เป็นการป้องกันทุติยภูมิ (ผู้ป่วย 19,320 ราย; CAPRIE และ Huynh) การศึกษา 4 ฉบับได้รับยาหลอก (HOT, JPAD, JPPP และ TPT) และการศึกษา 2 ฉบับรวมการเปรียบเทียบกับยาตัวอื่น (CAPRIE และ Huynh) CAPRIE 1996 รวมผู้ป่วยจาก 16 ประเทศในยุโรปและสหรัฐอเมริกาที่มีโรคหลอดเลือดสมองตีบขาดเลือด กล้ามเนื้อหัวใจตาย (MI) ล่าสุด หรือโรคหลอดเลือดส่วนปลายที่มีอาการ (PVD) อายุของผู้ป่วยเฉลี่ย 62.5 ปี 72% ของผู้ป่วยเป็นผู้ชายและ 95% ของผู้ป่วยเป็นชาวคอเคเชี่ยน HOT 1998 รวมผู้ป่วยจาก 26 ประเทศ อายุ 50 ถึง 80 ปี (เฉลี่ย 61.5 ปี) ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง ใน TPT 1998 ผู้ชายอายุระหว่าง 45 ถึง 69 ปี (เฉลี่ย 57.5 ปี) ที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรคหัวใจขาดเลือดได้รับคัดเลือกจากสถานพยาบาล 108 แห่งในสหราชอาณาจักร Huynh 2001 รวมผู้ป่วยจากแคนาดาที่มีอายุเฉลี่ย 67 ปี และมีอาการหัวใจขาดเลือดที่ไม่เสถียรหรือ non-ST-segment elevation MI และมีการทำผ่าตัดต่อเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจมาก่อน (CABG) และเป็นผู้ที่ไม่เหมาะที่จะได้รับการทำ revascularisation JPAD 2012 รวมผู้ป่วยจากประเทศญี่ปุ่นที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 อายุเฉลี่ย 65 ปี และ 55% เป็นผู้ชาย JPPP 2019 รวมผู้ป่วยชาวญี่ปุ่นที่มีปัจจัยเสี่ยงการเกิดหลอดเลือดแข็ง (ความดันโลหิตสูง เบาหวาน หรือภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ) อายุมัธยฐานคือ 70 ปีและ 42% ของผู้ป่วยเป็นผู้ชาย
ผลการศึกษาที่สำคัญ
การรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดกรดอะซิติลซาลิไซลิก (ASA) หรือที่เรียกว่าแอสไพริน สำหรับการป้องกันเบื้องต้นในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงไม่ได้ปรับเปลี่ยนอัตราการตายและเพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือดที่สำคัญ
การรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดคือแอสไพรินอาจช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่เสียชีวิตและโรคหัวใจและหลอดเลือดทั้งหมดเมื่อเปรียบเทียบกับ clopidogrel ยา clopidogrel สำหรับการป้องกันทุติยภูมิเพิ่มความเสี่ยงของเหตุการณ์เลือดออกที่สำคัญเมื่อเทียบกับแอสไพรินในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง
ไม่มีหลักฐานว่าการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดให้ทางปากคือวาร์ฟารินจะปรับเปลี่ยนอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงในการป้องกันระดับทุติยภูมิ
Ticlopidine, clopidogrel และยาต้านเกล็ดเลือดที่ใหม่กว่าเช่น prasugrel และ ticagrelor ยังไม่ได้รับการประเมินอย่างเพียงพอในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง ยารักษาโรคลิ่มเลือดให้ทางปากที่ใหม่กว่า (dabigatran, rivaroxaban, apixaban และ edoxaban) ยังต้องได้รับการทดสอบในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
หลักฐานส่วนใหญ่ในการทบทวนนี้มีความเชื่อมั่นต่ำ ความเสี่ยงสูงของการเกิดอคติดูเหมือนจะเกี่ยวข้องกับข้อมูลผลลัพธ์ที่ไม่สมบูรณ์และการรายงานแบบคัดเลือกในการศึกษาสองชิ้น (Huynh และ JPPP)
ไม่มีหลักฐานว่าการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดจะปรับเปลี่ยนอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงพื่อการป้องกันเบื้องต้น ASA ลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดและเพิ่มความเสี่ยงของเหตุการณ์เลือดออกที่สำคัญ
การรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดด้วย ASA อาจช่วยลดความเสี่ยงของเหตุการณ์ที่ไม่เสียชีวิตและโรคหัวใจและหลอดเลือดทั้งหมดเมื่อเปรียบเทียบกับ clopidogrel และ clopidogrel เพิ่มความเสี่ยงของเหตุการณ์เลือดออกที่สำคัญเมื่อเทียบกับ ASA ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงสำหรับการป้องกันทุติยภูมิ
ไม่มีหลักฐานว่า warfarin ปรับเปลี่ยนอัตราการตายในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงเพื่อการป้องกันทุติยภูมิ
ประโยชน์และอันตรายของยาใหม่ glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor และยาต้านการแข็งตัวของเลือดให้ทางปากที่ไม่ใช่วิตามิน K สำหรับผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงยังไม่ได้รับการศึกษาในการทดลองทางคลินิก
การทำ RCTs เพิ่มเกี่ยวกับการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดรวมถึงยาใหม่และแสดงอย่างชัดเจนในแง่ประโยชน์และอันตรายทั้งหมดเป็นสิ่งจำเป็นในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง
ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของความดันโลหิตสูง (BP) โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมองตีบ และโรคหลอดเลือดส่วนปลาย เกี่ยวข้องกับการเกิดลิ่มเลือดมากกว่าการตกเลือด ดังนั้นจึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องตรวจสอบว่าการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดอาจมีประโยชน์ในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงหรือไม่
เพื่อดำเนินการทบทวนอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับบทบาทของการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดและยาต้านการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง รวมถึงความดันโลหิตซิสโตลิกสูงหรือไดแอสโตลิกสูงเพียงอย่างเดียวหรือร่วมกัน
เพื่อประเมินผลของยาต้านเกล็ดเลือดต่อการเสียชีวิตทั้งหมดหรือเหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตันที่สำคัญ หรือทั้งสองอย่างในผู้ป่วยเหล่านี้เทียบกับยาหลอกหรือการรักษาอื่นๆ
เพื่อประเมินผลของยาต้านการแข็งตัวของเลือดให้ทางปากต่อการเสียชีวิตทั้งหมดหรือเหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตันที่สำคัญหรือทั้งสองอย่างในผู้ป่วยเหล่านี้เทียบกับยาหลอกหรือการรักษาอื่น ๆ
ผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลความดันโลหิตสูงของ Cochrane ได้ค้นหาฐานข้อมูลต่อไปนี้สำหรับการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) จนถึงเดือนมกราคม 2021: Cochrane Hypertension Specialized Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2020, Issue 12), Ovid MEDLINE (จากปี 1946) และ Ovid Embase (ตั้งแต่ 1974) แพลตฟอร์มการลงทะเบียนการทดลองทางคลินิกระหว่างประเทศขององค์การอนามัยโลกและสถาบันสุขภาพแห่งชาติของสหรัฐอเมริกา (ClinicalTrials.gov) ได้รับการค้นหาสำหรับการทดลองที่กำลังดำเนินอยู่
RCTs ในผู้ป่วยที่มี BP สูงจะรวมอยู่ด้วยหากมีระยะเวลา≥ 3 เดือนและเปรียบเทียบการรักษาด้วยยาต้านลิ่มเลือดกับกลุ่มควบคุมหรือการรักษาอื่นๆ
ผู้ทบทวนสองคนดึงข้อมูลอย่างอิสระสำหรับเกณฑ์การคัดเลือก ผลลัพธ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้า และแหล่งที่มาของอคติ พวกเขาประเมินความเสี่ยงและประโยชน์ของยาต้านเกล็ดเลือดและยาต้านการแข็งตัวของเลือดโดยการคำนวณสัดส่วนความเสี่ยง (OR) ร่วมกับช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) พวกเขาประเมินความเสี่ยงของอคติและใช้เกณฑ์ GRADE
การศึกษา 6 ฉบับ (ผู้ป่วย 61,015 ราย) เป็นไปตามเกณฑ์การคัดเลือกและรวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้
การศึกษา 4 ฉบับเป็นการป้องกันขั้นต้น (ผู้ป่วย 41,695 ราย HOT, JPAD, JPPP และ TPT) และ 2 ฉบับเป็นการป้องกันทุติยภูมิ (ผู้ป่วย 19,320 ราย, CAPRIE และ Huynh) การศึกษา 4 ฉบับ (HOT, JPAD, JPPP และ TPT) ควบคุมด้วยยาหลอก และการศึกษา 2 ฉบับ (CAPRIE และ Huynh) รวมการศึกษาเปรียบเทียบกับยาอื่น
การศึกษา 4 ฉบับ เปรียบเทียบกรดอะซิติลซาลิไซลิก (ASA) กับยาหลอก และไม่พบหลักฐานของความแตกต่างของการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (OR 0.97, 95% CI 0.87 ถึง 1.08; การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 35,794 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) เราไม่พบหลักฐานของความแตกต่างของอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด (OR 0.98, 95% CI 0.82 ถึง 1.17; การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 35,794 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) ASA ลดความเสี่ยงของเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดที่ไม่เสียชีวิตทั้งหมด (OR 0.63, 95% CI 0.45 ถึง 0.87; การศึกษา 1 ฉบับ (ข้อมูลขาดหายไปใน 3 การศึกษา), ผู้เข้าร่วม 2540 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และความเสี่ยงของเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดทั้งหมด (OR 0.86 , 95% CI 0.77 ถึง 0.96; การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 35,794 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) ASA เพิ่มความเสี่ยงของเหตุการณ์เลือดออกที่สำคัญ (OR 1.77, 95% CI 1.34 ถึง 2.32; การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 21,330 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง)
การศึกษา 1 ฉบับ (CAPRIE; ASA เทียบกับ clopidogrel) รวมผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูง (อายุเฉลี่ย 62.5 ปี, ผู้ชาย 72%, คนผิวขาว 95%, การติดตามเฉลี่ย: 1.91 ปี) ไม่พบหลักฐานของความแตกต่างของการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (OR 1.02, 95% CI 0.91 ถึง 1.15; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 19,143 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง) และการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด (OR 1.08, 95% CI 0.94 ถึง 1.26; การศึกษา 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 19,143 คน หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง) ASA อาจลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ไม่ร้ายแรง (OR 1.10, 95% CI 1.00 ถึง 1.22; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 19,143 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง) และความเสี่ยงของเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดทั้งหมด (OR 1.08, 95% CI 1.00 ถึง 1.17 ; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 19,143 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง) เมื่อเปรียบเทียบกับ clopidogrel clopidogrel เพิ่มความเสี่ยงของเหตุการณ์เลือดออกที่สำคัญเมื่อเทียบกับ ASA (OR 1.35, 95% CI 1.14 ถึง 1.61; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 19,143 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง)
ในการศึกษา 1 ฉบับ (Huynh; ASA กับ warfarin) ได้รวมผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียรหรือภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายกลุ่ม non–ST-segment elevation ที่มีการทำผ่าตัดต่อเส้นเลือดเลี้ยงหัวใจมาก่อน (CABG) (อายุเฉลี่ย 68 ปี, 79.8% เพศชาย, การติดตามเฉลี่ย: 1.1 ปี). ไม่มีหลักฐานของความแตกต่างสำหรับการตายจากทุกสาเหตุ (OR 0.98, 95% CI 0.06 ถึง 16.12; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 91 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) ไม่มีผลเกี่ยวกับอัตราการเสียชีวิตจากหัวใจและหลอดเลือด เหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดที่ไม่เสียชีวิต และเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดทั้งหมด ไม่มีหลักฐานของความแตกต่างสำหรับเหตุการณ์เลือดออกที่สำคัญ (OR 0.13, 95% CI 0.01 ถึง 2.60; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 91 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ)
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว Edit โดย ผกากรอง17 พฤศจิกายน 2022