จุดมุ่งหมายของการทบทวนนี้คือเพื่อประเมินประสิทธิภาพของหลักฐานเชิงประจักษ์ของโปรแกรมทางจิตวิทยาที่ออกแบบมาเพื่อป้องกันการเริ่มมีอาการของโรคซึมเศร้าและเพื่อลดอาการซึมเศร้าที่มีอยู่
ใครที่จะมีความสนใจในการทบทวนวรรณกรรมนี้
ผู้ที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินงานด้านสาธารณสุข บุคลากรในโรงเรียน และผู้ให้บริการด้านสุขภาพจิต
ทำไมการทบทวนวรรณกรรมนี้จึงสำคัญ
โรคซึมเศร้าเป็นโรคที่พบได้บ่อย มีความสัมพันธ์กับผลกระทบด้านลบต่อการทำหน้าที่ในชีวิตประจำวันของวัยรุ่นและส่งผลกระทบต่อสังคมโดยรวม การหาวิธีป้องกันการเป็นโรคซึมเศร้ามีโอกาสที่จะสร้างผลกระทบที่สำคัญต่อภาระของโรคซึมเศร้าในวัยรุ่น
การทบทวนวรรณกรรมนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อตอบคำถามอะไร
โปรแกรมป้องกันภาวะซึมเศร้าทางจิตใจที่ออกแบบมาเพื่อป้องกันการเริ่มมีอาการของโรคซึมเศร้าในเด็กและวัยรุ่นจะได้ผลหรือไม่
การศึกษาใดที่นำเข้าในการทบทวนวรรณกรรม
เราได้รวมการศึกษา 83 เรื่อง (โดยเฉพาะการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม) ของโปรแกรมจิตบำบัดตามหลักฐานเชิงประจักษ์ (การบำบัดทางความคิดและพฤติกรรม (CBT) และ CBT คลื่นลูกที่สาม การบำบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคล) ที่มีจุดมุ่งหมายเฉพาะในการป้องกันการเริ่มมีอาการของโรคซึมเศร้า สำหรับผลลัพธ์หลักของการวินิจฉัยภาวะซึมเศร้าในการติดตามผลระยะกลาง (นานถึง 12 เดือน) จากการทดลอง 32 เรื่องโดยมีผู้เข้าร่วมวิจัย 5965 คน และสำหรับผลลัพธ์หลักของอาการซึมเศร้า (ประเมินตนเอง) จากการทดลอง 73 เรื่องโดยมีผู้เข้าร่วมวิจัย 13,829 คน
หลักฐานจากการทบทวนวรรณกรรมนี้บอกอะไรเราบ้าง
เราพบว่าเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มเปรียบเทียบชนิดต่างๆ โปรแกรมการป้องกันภาวะซึมเศร้าทางจิตใจมีประโยชน์เชิงบวกเล็กน้อยในการป้องกันภาวะซึมเศร้า มีปัญหาบางอย่างเกี่ยวกับวิธีการทดลองและโดยเฉพาะอย่างยิ่งผลการวิจัยพบว่าเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มเปรียบเทียบที่ใช้ยาหลอก (เป็นการควบคุมปัจจัยที่ไม่เฉพาะเจาะจงที่อาจมีผลต่อการทดลอง เช่นการมีส่วนร่วมในการทดลองและการได้รับความสนใจจากนักวิจัย) โปรแกรมเหล่านี้มีไม่มีผลอะไร เราสรุปได้ว่ายังมีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนผลของการดำเนินโปรแกรมป้องกันภาวะซึมเศร้า อย่างไรก็ตามจากผลกระทบที่เห็นได้จากโครงการป้องกันภาวะซึมเศร้าแบบกำหนดกลุ่มเป้าหมายที่เฉพาะเจาะจง (แม้ว่าจะมีกลุ่มควบคุมไม่เพียงพอ) เรามีข้อเสนอแนะให้ทำการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อทดสอบประสิทธิภาพของโปรแกรมการป้องกันภาวะซึมเศร้าในวัยรุ่นที่มีอาการซึมเศร้าอยู่แล้ว การทดลองดังกล่าวควรเปรียบเทียบโปรแกรมการทดลองกับกลุ่มเปรียบเทียบที่ใช้ยาหลอกและประเมินว่าการวินิจฉัยโรคซึมเศร้าสามารถป้องกันในระยะยาวได้หรือไม่ พวกเขายังต้องพิจารณาด้วยว่าแนวทางนั้นเป็นสิ่งที่สามารถนำไปปฏิบัติในสถานการณ์จริงได้หรือไม่ นอกจากนี้ควรพิจารณาและประเมินผลว่าโปรแกรมการป้องกันก่อให้เกิดผลลัพธ์ที่เป็นอันตรายหรือไม่
ผลลัพธ์โดยรวมแสดงให้เห็นถึงผลดีในเชิงบวกระดับเล็กน้อยต่อการป้องกันภาวะซึมเศร้าสำหรับทั้งผลลัพธ์หลักของการประเมินอาการซึมเศร้าด้วยตนเองหลังการทดลองและการวินิจฉัยภาวะซึมเศร้าภายใน 12 เดือน (แต่ไม่เกินนี้) การประมาณจำนวนของผู้ป่วยที่จำเป็นจะต้องได้รับการรักษาเพื่อให้เห็นผลลัพธ์การรักษาสำเร็จเพิ่มขึ้นหนึ่งครั้ง (NNTB = 11) เมื่อเปรียบเทียบกับการทดลองด้านสาธารณสุขรูปแบบอื่น ๆ อย่างไรก็ตามหลักฐานมีคุณภาพปานกลางถึงต่ำโดยใช้ GRADE และผลลัพธ์มีความหลากหลาย โปรแกรมการป้องกันที่ดำเนินการให้กับประชากรทั่วไปพบว่าไม่มีผลดีเมื่อเปรียบเทียบกับการควบคุมด้วยยาหลอก การทดลองที่ดำเนินการให้กับกลุ่มเป้าหมายที่เฉพาะเจาะจง โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่ได้รับการคัดเลือกจากการใช้เกณฑ์มีอาการซึมเศร้ามีขนาดผลลัพธ์ที่ใหญ่กว่า แต่การศึกษาเหล่านี้แทบจะไม่ใช้การเปรียบเทียบกับกลุ่มยาหลอกและมีปัญหาในทางปฏิบัติในการดำเนินการตามโปรแกรมการทดลอง เราสรุปได้ว่ายังมีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนการดำเนินโครงการป้องกันภาวะซึมเศร้า
การวิจัยในอนาคตควรมุ่งเน้นไปที่ช่องว่างในความรู้ที่เราพบในปัจจุบัน เนื่องจากการขาดหลักฐานสำหรับการบำบัดในกลุ่มประชาชนทั่วไปเมื่อเปรียบเทียบกับการใช้กลุ่มควบคุมด้วยยาหลอกและผลลัพธ์ที่ไม่ดีจากการทดลองที่ไม่ใช้ระเบียบวิธีการวิจัยที่ดีในการประเมินประสิทธิผลของทดลอง ในความเห็นของเราในอนาคตการทดลองดังกล่าวควรดำเนินการศึกษากับกลุ่มเป้าหมายที่มีความเฉพาะ (indicated target population) โดยให้ความสำคัญต่อการใช้กลุ่มยาหลอกมาเป็นกลุ่มเปรียบเทียบ โรคซึมเศร้าเป็นผลลัพธ์หลักควรได้รับการประเมินในระยะยาวเช่นเดียวกับภาวะซึมเศร้าที่ได้รับการประเมินโดยแพทย์ การทดลองดังกล่าวควรพิจารณาถึงความสามารถในการขยายขนาดให้ใหญ่ขึ้นรวมถึงศึกษาโอกาสในการเกิดอันตรายจากการทดลอง
ภาวะซึมเศร้าพบได้บ่อยในวัยรุ่น ภาวะซึมเศร้ามีผลกระทบเชิงลบอย่างชัดเจนและเกี่ยวข้องกับการทำร้ายตัวเองและการฆ่าตัวตาย การป้องกันการมีอาการเริ่มต้นของโรคซึมเศร้าเป็นความสำคัญในด้านสาธารณสุข การทบทวนวรรณกรมฉบับนี้เป็นการอัปเดทการทบทวนวรรณกรรมระบบ Cochrane หลังจากมีการปรับปรุงครั้งล่าสุดในปี 2011
เพื่อตรวจสอบว่าโปรแกรมทางจิตวิทยาตามหลักฐาน (รวมถึงการบำบัดทางความคิดและพฤติกรรม(CBT) การบำบัดสัมพันธภาพระหว่างบุคคล (IPT) และ CBT คลื่นลูกที่สาม มีประสิทธิภาพในการป้องกันการเริ่มมีอาการของโรคซึมเศร้าในเด็กและวัยรุ่นหรือไม่
เราค้นหาทะเบียนเฉพาะของ Cochrane Common Mental Disorders Group (CCMDCTR ถึงวันที่ 11 กันยายน 2015) ซึ่งรวมถึงการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่เกี่ยวข้องจากฐานข้อมูลบรรณานุกรมต่อไปนี้: Cochrane Librทary (ทุกปี), EMBASE (1974 จนถึงปัจจุบัน), MEDLINE (1950 ถึงปัจจุบัน) และ PsycINFO (1967 จนถึงปัจจุบัน) เราค้นหาบทคัดย่อการประชุมและรายการอ้างอิงของงานวิจัยเชิงทดลองและการทบทวนวรรณกรรมที่รวมไว้และติดต่อผู้เชี่ยวชาญในสาขานั้น
เราได้รวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่เกี่ยวกับโปรแกรมการป้องกันทางจิตวิทยาเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมที่มีการบำบัดรูปแบบอื่นๆ สำหรับวัยรุ่นอายุ 5 ถึง 19 ปีที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยตามเกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้า
ผู้วิจัย 2 คนประเมินการศึกษาเพื่อนำเข้ามาทบทวนและประเมินคุณภาพงานวิจัยอย่างอิสระต่อกัน เราปรับขนาดตัวอย่างเพื่อคำนึงถึงการออกแบบคลัสเตอร์และการเปรียบเทียบหลายรายการ เราติดต่อผู้ทำการศึกษาวิจัย หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม เราประเมินคุณภาพของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์หลักโดยใช้ GRADE
ในรายงานการทบทวนฉบับนี้เรามีการทบทวนการศึกษาจำนวน 83 เรื่อง การทดลองส่วนใหญ่ (67 เรื่อง) ดำเนินการในสถานศึกษา 8 แห่งจากวิทยาลัยหรือมหาวิทยาลัย 4 แห่งในสถานพยาบาล 3 แห่งในชุมชนและ 4 แห่งในสภาพแวดล้อมแบบผสม การทดลอง 29 เรื่อง ดำเนินการในกลุ่มประชากรที่ไม่ได้กำหนดกลุ่มเป้าหมายที่เฉพาะเจาะจงและ ในกลุ่มเป้าหมายเฉพาะจำนวน 53 คน
สำหรับผลลัพธ์หลักของการศึกษาคือการวินิจฉัยภาวะซึมเศร้าในการติดตามประเมินผลระยะกลาง (นานถึง 12 เดือน) มีงานวิจัยเชิงทดลอง 32 เรื่องที่มีผู้เข้าร่วมวิจัยจำนวน 5965 คนและความเสี่ยงในการได้รับการวินิจฉัยภาวะซึมเศร้าลดลงสำหรับผู้เข้าร่วมที่ได้รับการบำบัดเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ที่ไม่ได้รับการบำบัด (risk difference (RD) -0.03, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) -0.05 ถึง -0.01; ค่า P = 0.01) เราให้คะแนนหลักฐานนี้ว่ามีคุณภาพปานกลางตามเกณฑ์ GRADE มีการทดลองจำนวน 70 รายการ (73 trial arms) จากข้อมูลของผู้เข้าร่วมวิจัยจำนวน 13,829 คนที่นำมาใช้ในการวิเคราะห์เพื่อหาผลลัพธ์หลักของอาการซึมเศร้า (จากการประเมินตนเอง) ณ การประเมินผลหลังสิ้นสุดการทดลองทันทีโดยผลลัพธ์แสดงให้เห็นความแตกต่างเล็กน้อยแต่มีนัยสำคัญทางสถิติ (ความแตกต่างของค่าเฉลี่ยมาตรฐาน (SMD) -0.21, 95% CI -0.27 ถึง -0.15; ค่า P <0.0001) ผลลัพธ์ของการทดลองนี้ยังคงอยู่เมื่อมีการติดตามประเมินผลในระยะสั้น (ไม่เกิน 3 เดือน) (SMD -0.31, 95% CI -0.45 ถึง -0.17; ค่า P <0.0001; 16 การศึกษา; ผู้เข้าร่วมวิจัย 1558 คน) และในการติดตามประเมินผลระยะกลาง (4 ถึง 12 เดือน ) (SMD -0.12, 95% CI -0.18 ถึง -0.05; ค่า P = 0.0002; 53 การศึกษา; ผู้เข้าร่วมวิจัย 11,913 คน); อย่างไรก็ตามผลลัพธ์ของการทดลองนี้ไม่คงอยู่ในการติดตามผลในระยะยาว เราให้คะแนนหลักฐานนี้ว่ามีคุณภาพปานกลางตามเกณฑ์ GRADE
หลักฐานจากการทบทวนนี้ไม่ชัดเจนว่าลักษณะของประชากรมีผลกระทบต่อผลลัพธ์โดยรวมหรือไม่ พบว่ามีผลโดยรวมสำหรับอาการซึมเศร้าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในระดับปานกลาง (ค่า P = 0.0002) แต่ไม่ใช่สำหรับโรคซึมเศร้า (ค่า P = 0.08) สำหรับการทดลองที่ดำเนินการในประชากรทั่วไปพบว่าไม่มีผลต่อการวินิจฉัยภาวะซึมเศร้า (RD -0.01, 95% CI -0.03 ถึง 0.01) และมีผลเล็กน้อยสำหรับอาการซึมเศร้า (SMD -0.11, 95% CI -0.17 ถึง -0.05) สำหรับการทดลองที่ดำเนินการในกลุ่มประชากรเป้าหมายที่เฉพาะพบว่าการบำบัดมีผลดีอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (การวินิจฉัยภาวะซึมเศร้า RD -0.04, 95% CI -0.07 ถึง -0.01; อาการซึมเศร้า SMD -0.32, 95% CI -0.42 ถึง -0.23) สิ่งที่น่าสังเกตคือไม่มีการศึกษาใดให้ความสำคัญกับการใช้การควบคุมด้วยยาหลอกในกลุ่มเป้าหมายที่เฉพาะเจาะจง (ไม่มีการศึกษาใดประเมินการวินิจฉัยภาวะซึมเศร้าและมีเพียง 4 การศึกษาที่ประเมินอาการซึมเศร้า) ในบรรดาการทดลองที่ดำเนินการในประชากรทั่วไป พบว่ามีการให้ความสนใจต่อการใช้การเปรียบเทียบกับกลุ่มยาหลอกซึ่งพบว่าการทดลองไม่แสดงให้เห็นผลลัพธ์ของการบำบัดเช่นกัน
แปลโดย สมพร รุ่งเรืองกลกิจ ภาควิชาการพยาบาลจิตเวช คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 24 พฤษภาคม 2021