คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
การทบทวนนี้ค้นหาหลักฐานที่เป็นกลางเกี่ยวกับผลกระทบของยาเพิ่มความดันโลหิตต่าง ๆ ต่อความเสี่ยงในการเสียชีวิตของผู้ป่วยวิกฤตที่มีปัญหาระบบไหลเวียนโลหิต
ความเป็นมา
● ภาวะช็อกจากโรคหัวใจเป็นภาวะคุกคามชีวิตจากปัญหาของระบบไหลเวียนโลหิต ทำให้ร่างกายไม่สามารถรักษาการส่งเลือดไปยังเนื้อเยื่อร่างกายและตอบสนองความต้องการออกซิเจน
● อาการช็อกทั่วไป ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นเร็วและมีปัญหาการกำซาบเลือดของอวัยวะต่างๆ โดยปัสสาวะออกน้อย มีความสับสนหรือหมดสติ
● การเสียชีวิตในหอผู้ป่วยหนักอยู่ในช่วงตั้งแต่ 16% ถึง 60% ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขพื้นฐาน ได้แก่ การรักษารวมถึงการให้สารน้ำทดแทน ตามด้วยการใช้ยากระตุ้นการหดตัวของกล้ามเนื้อหลอดเลือด (vasopressor) กรณีจำเป็น
● vasopressor เป็นยาที่ทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น มี vasopressor 6 ชนิด และใช้ได้ผลในการเพิ่มความดันโลหิต เพื่อแก้ไขภาวะระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวในระยะวิกฤติ ความแตกต่างของผลต่อการรอดชีพนั้น มีการอภิปราย โต้เถียงและต้องได้รับการสอบสวน
● การตรวจสอบนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อค้นว่าการใช้ยาแบบเดี่ยวหรือให้ร่วมกันดีกว่า
ช่วงเวลาที่สืบค้น
หลักฐานที่มีอยู่เป็นปัจจุบันจนถึงเดือนมิถุนายน 2015
ลักษณะของการศึกษา
ผู้เขียนรวบรวมการทดลองแบบสุ่มแบบมีกลุ่มควบคุม 28 เรื่อง เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยวิกฤต 3497 รายที่มีการไหลเวียนล้มเหลว มีผู้เสียชีวิต 1773 คน ติดตามผู้ป่วย 1 ปี
ให้ยาแบบเดี่ยวหรือให้ร่วมกัน มีการศึกษา 12 เรื่อง เปรียบเทียบยาชนิดต่างๆ : dopamine, norepinephrine, epinephrine, phenylephrine, vasopressin และ terlipressin
ผลการศึกษาที่สำคัญ
โดยสรุป นักวิจัยพบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในความเสี่ยงของการเสียชีวิต เปรียบเทียบยาต่างกันที่ให้แบบเดี่ยวหรือร่วมกันจากรายงานการเสียชีวิตล่าสุด
ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย dopamine มักพบหัวใจเต้นผิดจังหวะมากกว่าผู้ที่ได้รับการรักษาด้วย norepinephrine
คุณภาพของหลักฐานงานวิจัย
คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับสูงเมื่อเปรียบเทียบระหว่าง norepinephrine และ dopamine และต่ำมากถึงปานกลางสำหรับการเปรียบเทียบอื่น ๆ
ผลการวิจัยพบว่ามีสอดคล้องกันระหว่างการศึกษาขนาดใหญ่ที่มีจำนวนน้อยและการศึกษาคุณภาพที่แตกต่างกัน
เราไม่พบหลักฐานของความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการตายทั้งหมดระหว่าง vasopressors ต่างกัน Dopamine เพิ่มความเสี่ยงต่อหัวใจเต้นผิดจังหวะเมื่อเทียบกับ norepinephrine และอาจเพิ่มอัตราการตาย อีกอย่างหนึ่ง หลักฐานของความแตกต่างอื่น ๆ ระหว่าง vasopressors ทั้ง 6 ชนิดที่ตรวจสอบนั้นไม่เพียงพอ เราพบความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ และหลักฐานคุณภาพสูงสำหรับการเปรียบเทียบ norepinephrine กับ Dopamine และหลักฐานมีคุณภาพปานกลางถึงต่ำมากสำหรับการเปรียบเทียบอื่น ๆ ส่วนใหญ่เป็นเพราะการเปรียบเทียบเพียงครั้งเดียวซึ่งมีผู้เข้าร่วมไม่กี่คนเท่านั้น หลักฐานที่เพิ่มขึ้นบ่งชี้ว่าเป้าหมายการรักษาที่ถูกนำมาใช้บ่อยที่สุดนั้น มีคุณค่าทางคลินิกอย่างจำกัด การค้นพบของเราชี้ให้เห็นว่าไม่จำเป็นต้องมีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ ในการปฏิบัติทางคลินิก แต่การเลือก vasopressors นั้น ควรพิจารณาเป็นรายบุคคลและอาจขึ้นอยู่กับตัวแปรทางคลินิกที่บ่งชี้ถึงภาวะขาดเลือด (hypoperfusion)
เป้าหมายเบื้องต้นของการช่วยชีวิตในภาวะความดันโลหิตตกมักจะรวมถึงการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามด้วยการเริ่มให้ยา vasopressor แม้ว่า vasopressors จะมีผลทันทีต่อระบบไหลเวียนโลหิต แต่ผลที่เกี่ยวกับผู้ป่วยยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน การทบทวนนี้เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2004 และปรับปรุงในปี 2011 และอีกครั้งในปี 2016
วัตถุประสงค์ของเราคือเพื่อเปรียบเทียบผลของยา vasopressor เดียว (vasopressor ตัวเดียวหรือรวมกัน) เปรียบเทียบกับ vasopressor regimen ต่อการตายในผู้ป่วยวิกฤตที่มีอาการช็อก วัตถุประสงค์เพิ่มเติมเพื่อตรวจสอบผลกระทบที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยด้านอื่น ๆ และเพื่อประเมินอิทธิพลของความลำเอียงต่อความทนทานของการประเมินผลกระทบของเรา
เราค้นหาจาก Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2015 ฉบับที่ 6), MEDLINE, EMBASE, PASCAL BioMed, CINAHL, BIOSIS และ PsycINFO (ตั้งแต่ต้นจนถึงมิถุนายน 2015) เราดำเนินการค้นหาต้นฉบับในเดือนพฤศจิกายน 2003 นอกจากนี้เรายังถามผู้เชี่ยวชาญในสาขานั้นและค้นหา meta-registries เพื่อค้นหาการทดลองที่ยังดำเนินการอยู่
การทดลองแบบสุ่มมกลุ่มควบคุม (RCTs) เปรียบเทียบการรักษาด้วย vasopressor แบบต่างๆ เพื่อการกระตุ้นความดันโลหิตตก
ผู้ประพันธ์สองคนดึงข้อมูลโดยอิสระต่อกัน พวกเขามีการอภิปรายเกี่ยวกับข้อขัดแย้งและแก้ไขความแตกต่างโดยการปรึกษากับผู้เขียนคนที่สาม เราใช้ random-effects model เพื่อรวมข้อมูลเชิงปริมาณ
เรารวบรวม RCT 28 เรื่อง (ผู้เข้าร่วม 3497 คน) มีผู้เสียชีวิต 1773 คน ได้ทำการศึกษาในการเปรียบเทียบ 12 แบบที่แตกต่างกัน ศึกษา vasopressors 6 ชนิด ให้แบบเดี่ยวหรือรวมกัน
การศึกษา 28 เรื่อง รายงานผลการเสียชีวิต การศึกษา 12 เรื่อง รายงานระยะเวลารักษาในโรงพยาบาล นักวิจัยรายงานผลการเจ็บป่วยอื่น ๆ ในรูปแบบและตัวแปรที่ต่างกัน ไม่มีข้อมูลคุณภาพชีวิตและความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้า เราจัดประเภทการศึกษาที่ตัววัดหลักเป็นการตาย 11 เรื่องว่ามีความเสี่ยงต่ำต่ออคติ มีเพียงงานวิจัย 4 เรื่องที่ผ่านเกณฑ์คุณภาพการทดลองทั้งหมด
โดยสรุป นักวิจัยรายงานว่าไม่มีความแตกต่างในการเสียชีวิตโดยรวมในการเปรียบเทียบ vasopressors ชนิดต่าง ๆ แบบให้เป็นยาเดี่ยวๆ หรือให้ร่วมกัน ในการวิเคราะห์ใด ๆ ที่กำหนดไว้ล่วงหน้า (คุณภาพของหลักฐานมีตั้งแต่สูงถึงต่ำมาก) ผู้ป่วยที่ได้รับ dopamine มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะมากกว่าผู้ที่ได้รับการรักษาด้วย norepinephrine (หลักฐานคุณภาพสูง) การค้นพบนี้ สอดคล้องกันในการศึกษาขนาดใหญ่ที่มีจำนวนน้อยและในการศึกษาที่มีระดับความเสี่ยงอคติภายในที่แตกต่างกัน
แปลโดยเพียงจิตต์ ธารไพรสาณฑ์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 23 มิถุนายน 2020