คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ผู้วิจัยต้องการทราบว่าวิธีการดูแลสุขภาพช่องปาก (oral healthcare; OHC) ช่วยเพิ่มสุขภาพช่องปากของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้หรือไม่ และ OHC วิธีใดมีประโยชน์มากกว่ากัน
ที่มาและความสำคัญ
3 ใน 4 ของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมีปัญหาทางร่างกาย และการมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง, แขนขาขาดการประสานงานที่ดี และปัญหาด้านความรู้ความเข้าใจ (ความสนใจ, ความจำ, ภาษา และการรับรู้ทิศทาง) ที่อาจเกิดขึ้นพร้อมกับโรคหลอดเลือดสมอง อาจทำให้ผู้ป่วยดูแลสุขภาพตัวเองได้ลำบาก รวมถึงความสะอาดของปาก ลิ้น และฟัน ช่องปากที่สะอาดทำให้รู้สึกสดชื่น และ OHC (การขจัดคราบหินปูน (แผ่นฟิล์มเหนียวนุ่มที่สะสมบนฟัน) และเศษอาหาร) เป็นปัจจัยสำคัญในการดูแลสุขภาพปากฟันและเหงือก ปากที่สะอาดและสุขภาพดียังช่วยป้องกันความเจ็บปวดหรือความรู้สึกไม่สบาย และช่วยให้ผู้คนรับประทานอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการได้หลากหลาย การดูแลช่องปากให้ดีอาจเป็นเรื่องยากหลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมอง และบุคลากรทางการแพทย์อาจต้องช่วยเหลือในการให้การดูแลดังกล่าว
ผู้วิจัยต้องการประเมินว่า OHC สามารถเพิ่มความสะอาดของฟันของผู้รอดชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมองได้หรือไม่ โดยพิจารณาจากการลดลงของคราบหินปูนหรือคราบหินปูนบนฟันเทียม (ผลลัพธ์หลักของผู้วิจัย) นอกจากนี้ ยังสนใจว่า OHC จะช่วยเพิ่มผลลัพธ์อื่นๆ (ผลลัพธ์รอง) ได้แก่ ความพึงพอใจและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย, การมีโรคในช่องปาก, การติดเชื้อที่เกี่ยวข้อง, และความรู้และทัศนคติของผู้ป่วยและผู้ดูแลต่อ OHC ได้หรือไม่
ช่วงเวลาที่สืบค้น
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนกุมภาพันธ์ 2019
ลักษณะของการศึกษา
ผู้วิจัยได้รวบรวมการศึกษา 15 ฉบับ (การเปรียบเทียบ 22 รายการ) ที่รวมผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 1546 คน, เจ้าหน้าที่ 1028 คน และผู้ดูแล 94 คนในการทบทวนฉบับปรับปรุงนี้ มีการศึกษา 7 ฉบับได้เปรียบเทียบ OHC กับการดูแลตามปกติ; การศึกษา 3 ฉบับที่เปรียบเทียบ OHC กับยาหลอก (การดูแลหลอกหรือการดูแลตามปกติ), และการศึกษา 12 ฉบับที่เปรียบเทียบ OHC สองวิธีที่แตกต่างกัน
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
ผู้วิจัยพบหลักฐานเพียงเล็กน้อยที่จะสรุปว่า OHC ที่ได้ผลดีที่สุดต้องปฏิบัติอย่างไร มีหลักฐานคุณภาพต่ำจากการศึกษาที่เปรียบเทียบ OHC กับการดูแลมาตรฐานแสดงให้เห็นว่า OHC ช่วยลดคราบหินปูนบนฟันเทียมได้ แต่ไม่มีความแตกต่างในเรื่องของคราบหินปูน, หลักฐานคุณภาพต่ำมากแสดงให้เห็นว่าการฝึกอบรมเจ้าหน้าที่พยาบาลและผู้ดูแลผู้ป่วยช่วยเพิ่มความรู้และทัศนคติต่อ OHC ได้, หลักฐานคุณภาพต่ำแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของเจลขจัดคราบสกปรก (เพื่อลดจำนวนแบคทีเรียในช่องปาก) ต่ออุบัติการณ์ของโรคปอดบวมเมื่อเทียบกับเจลหลอกในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง อย่างไรก็ตาม ไม่มีข้อมูลอื่นๆ เกี่ยวกับวิธีที่ดีที่สุดของ OHC และจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมอย่างเร่งด่วน
คุณภาพของหลักฐาน
แม้จะมีการรวบรวมการทดลองใหม่ๆ หลายฉบับเกี่ยวกับ OHC สำหรับผู้ป่วยหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมองตั้งแต่การอัปเดตครั้งล่าสุด แต่ก็ยังขาดหลักฐานคุณภาพสูงที่จะระบุวิธี OHC ในการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
บทสรุป
ผู้วิจัยตัดสินว่าคุณภาพของหลักฐานในปัจจุบันของการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้อยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมาก และยังขาดหลักฐานคุณภาพสูงเกี่ยวกับแนวทางที่เหมาะสมที่สุดในการให้ OHC แก่ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งจำเป็นต้องมีการศึกษาทางคลินิกเพิ่มเติม
ผู้วิจัยพบหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำถึงต่ำมากที่บ่งชี้ว่าการให้ OHC สามารถเพิ่มความสะอาดของฟันเทียมของผู้ป่วย และเพิ่มความรู้และทัศนคติเกี่ยวกับ OHC ของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองและของผู้ดูแลได้ และมีหลักฐานคุณภาพต่ำที่จำกัดที่พบว่าเจลขจัดคราบสกปรกแบบจำเพาะอาจมีประโยชน์มากกว่ายาหลอกในการลดอุบัติการณ์ของโรคปอดบวม วิธีการเพิ่มความสะอาดฟันของผู้ป่วยเองยังมีข้อมูลจำกัด ผู้วิจัยตัดสินว่าคุณภาพของหลักฐานที่รวมอยู่ในการวิเคราะห์เมตต้ามีคุณภาพต่ำหรือต่ำมาก และเป็นข้อจำกัดความมั่นใจในผลลัพธ์ ท้ายที่สุด เรายังขาดหลักฐานคุณภาพสูงเกี่ยวกับแนวทางที่เหมาะสมที่สุดในการให้ OHC แก่ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
สำหรับผู้ที่มีข้อจำกัดทางร่างกาย, ประสาทสัมผัส และความรู้ความเข้าใจภายหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมอง การดูแลสุขภาพช่องปากเป็นประจำ (oral health care, OHC) อาจกลายเป็นเรื่องท้าทาย ซึ่งวิธีการดูแลสุขภาพช่องปากที่ได้รับการสนับสนุนจากงานวิจัยเป็นสิ่งสำคัญสำหรับกลุ่มผู้ป่วยนี้
เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลของ OHC วิธีต่างๆ เทียบกับการดูแลตามปกติหรือการรักษาอื่นๆ เพื่อดูแลสุขภาพช่องปากของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
ผู้วิจัยสืบค้นใน Cochrane Stroke Group และ Cochrane Oral Health Group trials registers, CENTRAL, MEDLINE, Embase และฐานข้อมูลอื่นๆ อีก 6 ฐานข้อมูลในเดือนกุมภาพันธ์ 2019 ได้สแกนจากเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่เกี่ยวข้องและติดต่อผู้เขียนและนักวิจัยในสาขานี้ นอกจากนี้ยังค้นหาด้วยมือ (handsearch) จากเอกสารอ้างอิงของบทความที่เกี่ยวข้องและติดต่อนักวิจัยคนอื่นๆ โดยไม่จำกัดเรื่องภาษา
ผู้วิจัยได้รวบรวมการทดลองแบบ randomised controlled trials (RCT) ที่ประเมินวิธีการดูแลอย่างน้อยหนึ่งอย่างที่ออกแบบมาเพื่อเพิ่มความสะอาดและสุขภาพของปากลิ้นและฟันในผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งได้รับการช่วยทำ OHC โดยบุคลากรทางการแพทย์ โดยรวมการศึกษาที่มีกลุ่มประชากรคละกันเพื่อให้สามารถดึงข้อมูลเฉพาะโรคหลอดเลือดสมองได้ ผลลัพธ์หลัก คือ คราบหินปูนหรือคราบหินปูนบนฟันเทียม ผลลัพธ์รอง ได้แก่ การมีโรคในช่องปาก, การมีโรคติดเชื้อที่เกี่ยวข้อง และเชื้อฉวยโอกาสในช่องปากที่สัมพันธ์กับ OHC และโรคปอดบวม, ความรู้และทัศนคติของผู้ป่วยและผู้ดูแลต่อ OHC และ ความพึงพอใจและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
ผู้วิจัย 2 คนคัดกรองบทคัดย่อและบทความฉบับเต็มอย่างอิสระต่อกันตามเกณฑ์การคัดเลือกที่กำหนดไว้ล่วงหน้า และดึงข้อมูลและประเมินคุณภาพของระเบียบวิธีวิจัยโดยใช้ Cochrane 'Risk of bias' ผู้วิจัยได้ขอคำชี้แจงเพิ่มเติมจากผู้ดำเนินการทดลองเมื่อจำเป็น ในกรณีที่มีข้อมูลทางสถิติที่เหมาะสม ผู้วิจัยจะรวบรวมผลลัพธ์นั้นในการวิเคราะห์ meta-analyses และใช้ GRADE เพื่อประเมินคุณภาพของหลักฐานของแต่ละผลลัพธ์
พบการศึกษา RCT 15 ฉบับ (การเปรียบเทียบแบบสุ่ม 22 รายการ) ซึ่งมีผู้เข้าร่วม 3631 คน โดยมีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองจำนวน 1546 คนที่มีข้อมูลตรงตามเกณฑ์การคัดเลือก
การให้ OHC เปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ
มีการศึกษา 17 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 2865 คน, แบ่งเป็นผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 903 คน, บุคลากรทางการแพทย์ 1028 คน, ผู้ดูแลที่ไม่เป็นทางการ 94 คน) ได้ทำการศึกษาการให้ OHC เปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ
การให้ OHC แบบหลายองค์ประกอบไม่แสดงให้เห็นถึงความแตกต่างของคะแนนเฉลี่ย (difference in the mean score, DMS) ของคราบหินปูนที่หนึ่งเดือนหลังจากให้การดูแล (DMS –0.66, 95% CI –1.40 ถึง 0.09; การศึกษา 2 ฉบับ, 83 คน I 2 = 83%; P = 0.08; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมีคราบหินปูนบนฟันปลอมน้อยลงเมื่อเจ้าหน้าที่ได้ให้ OHC แบบหลายองค์ประกอบ (DMS –1.31, 95% CI –1.96 ถึง –0.66; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 38 คน; P <0.0001; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
ไม่มีหลักฐานที่แสดงความแตกต่างของการเกิดโรคเหงือกอักเสบ (DMS –0.60, 95% CI –1.66 ถึง 0.45; การศึกษา 2 ฉบับ, 83 คน; I 2 = 93%; P = 0.26: หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หรือการเกิดเยื่อบุช่องปากอักเสบเหตุฟันเทียม (DMS –0.33, 95% CI –0.92 ถึง 0.26; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 38 คน; P = 0.69; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ในกลุ่มผู้เข้าร่วมที่ได้รับ OHC แบบหลายองค์ประกอบเทียบกับการดูแลตามปกติที่หนึ่งเดือนหลังจากให้การดูแล และไม่มีความแตกต่างในอุบัติการณ์ของโรคปอดบวมในกลุ่มที่ได้รับ OHC แบบหลายองค์ประกอบ (ผู้เข้าร่วม 99 คน; ปอดบวม 5 ครั้ง) เทียบกับผู้ที่ได้รับการดูแลตามปกติ (ผู้เข้าร่วม 105 คน; ปอดบวม 1 ครั้ง) (OR 4.17, CI 95% 0.82 ถึง 21.11; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 204 คน; P = 0.08; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
การฝึกอบรม OHC สำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองและผู้บริบาลผู้ป่วยสามารถเพิ่มความรู้เกี่ยวกับ OHC อย่างมีนัยสำคัญที่หนึ่งเดือนหลังการฝึก (SMD 0.70, 95% CI 0.06 ถึง 1.35; การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 728 คน; I 2 = 94%; P = 0.03; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ผลรวมข้อมูลที่หนึ่งเดือนหลังจากการฝึกยังแสดงให้เห็นถึงความแตกต่างของทัศนคติด้านสุขภาพช่องปากของผู้ป่วยและผู้ดูแล (SMD 0.28, 95% CI 0.01 ถึง 0.54; การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 728 คน; I 2 = 65%; P = 0.06; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
การให้ OHC เปรียบเทียบกับการดูแลหลอก (placebo)
มีการศึกษา 3 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 394 คน โดยมีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 271 คน) เปรียบเทียบการให้ OHC กับการดูแลหลอก พบว่าไม่มีข้อมูลสำหรับผลลัพธ์หลัก และไม่มีหลักฐานแสดงความแตกต่างในอุบัติการณ์ของโรคปอดบวมในกลุ่มที่ได้รับ OHC เมื่อเทียบกับการดูแลหลอก (OR 0.39, CI 95% 0.14 ถึง 1.09; การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 242 คน; I 2 = 42%; P = 0.07; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) อย่างไรก็ตาม เจลขจัดคราบสกปรกช่วยลดอุบัติการณ์ของโรคปอดบวมในกลุ่มที่ได้รับเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมที่ได้รับยาหลอก (OR 0.20, 95% CI 0.05 ถึง 0.84; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 203 คน; P = 0.028) แต่ไม่มีความแตกต่างในอุบัติการณ์ของโรคปอดบวมในกลุ่มที่ได้รับการดูแลด้วย povidone-iodine เมื่อเทียบกับยาหลอก (OR 0.81, 95% CI 0.18 ถึง 3.51; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 39 คน; P = 0.77)
การให้ OHC วิธีหนึ่งเปรียบเทียบกับการให้ OHC อีกวิธีหนึ่ง
มีการศึกษา 12 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 372 คนที่เป็นโรคหลอดเลือดสมอง) ที่เปรียบเทียบการให้ OHC วิธีหนึ่งกับการให้ OHC อีกวิธีหนึ่ง พบว่าไม่มีความแตกต่างของคะแนนคราบหินปูนระหว่างกลุ่มที่ได้รับ OHC แบบหลายองค์ประกอบเสริมกัน (enhanced multi-component OHC) เมื่อเทียบกับการให้ OHC แบบทั่วไปที่เวลาสามเดือน (MD –0.04, 95% CI –0.33 ถึง 0.25; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 61 คน; P = 0.78; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่มีข้อมูลสำหรับคราบหินปูนบนฟันเทียม
ผู้แปล นพ.จักรพงศ์ รู้ปิติวิริยะ วันที่ 24 ธันวาคม 2020