ที่มาและความสำคัญ
มอร์ฟีนที่รับประทานทางปากช่วยบรรเทาอาการปวดสำหรับคนที่มีอาการปวดจากมะเร็งระดับปานกลางหรือรุนแรงส่วนใหญ่ได้
1 ใน 2 หรือ 3 คนที่เป็นมะเร็งจะมีอาการปวดในระดับปานกลางหรือรุนแรง ความเจ็บปวดมีแนวโน้มที่จะแย่ลงเมื่อมะเร็งดำเนินโรคไป มอร์ฟีนที่รับประทานทางปากถูกนำมาใช้ตั้งแต่ปี 1950 เพื่อควบคุมความเจ็บปวดจากมะเร็ง ในปี 1986 องค์การอนามัยโลกแนะนำให้รับประทานมอร์ฟีนแบบรับประทานทุกๆ 4 ชั่วโมง ขณะนี้มีมอร์ฟีนหลากหลายรูปแบบที่ต่างกัน ซึ่งเป็นการปล่อยมอร์ฟีนในช่วงเวลาต่างๆ มอร์ฟีนที่ออกฤทธิ์ทันทีจะถูกดูดซึมอย่างรวดเร็ว และโดยปกติจะต้องให้ทุก 4 ชั่วโมง ยาในรูปแบบเม็ดที่ดัดแปลงแก้ไขให้ปล่อยมอร์ฟีนได้ช้าขึ้น จึงสามารถรับประทานแค่ 2 ครั้งต่อวันหรือ 1 ครั้งต่อวัน
ลักษณะของการศึกษา
ในการทบทวนวรรณกรรมที่อัปเดตนี้ เราได้ประเมินว่ามอร์ฟีนออกฤทธิ์ได้ดีเพียงใด มีกี่คนที่มีผลข้างเคียง และผลข้างเคียงเหล่านั้นมีความรุนแรงเพียงใด ตัวอย่างเช่น ผลข้างเคียงรุนแรงมากจนผู้เข้าร่วมหยุดรับประทานมอร์ฟีนแบบรับประทาน
เราพบการศึกษา 62 ฉบับ มีผู้เข้าร่วม 4241 คน การศึกษามักมีขนาดเล็ก เปรียบเทียบการเตรียมการต่างๆ มากมาย และใช้รูปแบบการศึกษาที่แตกต่างกัน นั้นทำให้ยากต่อการตัดสินว่ายาใดใดหรือตัวเปรียบเทียบใดใดของมอร์ฟีนชนิดรับประทานนั้นดีกว่าแบบอื่นๆ ดูเหมือนจะไม่มีความแตกต่างระหว่างพวกนั้นมากนัก
ผลการศึกษาที่สำคัญ
ผู้เข้าร่วมในการวิจัยมากกว่า 9 ใน 10 มีอาการปวดจากระดับปานกลางหรือรุนแรงก่อนรับมอร์ฟีนแบบรับประทาน หลังได้รับยามอร์ฟีนอาการปวดเปลี่ยนเป็นไม่เกินระดับเล็กน้อย ผู้เข้าร่วมในการศึกษามากกว่า 6 ใน 10 คนพอใจกับการรักษาด้วยมอร์ฟีนมาก ถือว่าผลลัพธ์ดีมากหรือดีเยี่ยม มีเพียงประมาณ 1 ใน 20 คนเท่านั้นที่หยุดใช้มอร์ฟีนเนื่องจากมีผลข้างเคียง มอร์ฟีนมีความสัมพันธ์กับการเกิดผลข้างเคียงบางอย่าง หลักๆคือ อาการท้องผูก และอาการคลื่นไส้อาเจียน
คุณภาพของหลักฐาน
ผลลัพธ์เหล่านี้ถือเป็นผลลัพธ์ที่ดีในระดับแรก ในระดับอื่น คุณภาพของการศึกษาโดยทั่วไปไม่ดี และเราอาจต้องการให้การออกแบบการศึกษามีความสม่ำเสมอมากขึ้น และโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการรายงานการศึกษา ซึ่งควรมีผลลัพธ์ของความเจ็บปวดที่ลดลงจนถึงระดับที่สามารถอดทนได้ – ระดับที่ไม่แย่ไปกว่าความเจ็บปวดเล็กน้อย – เพื่อให้ผู้ที่ป่วยด้วยโรคมะเร็งไม่ถูกรบกวนด้วยความเจ็บปวด
ข้อสรุปไม่มีการเปลี่ยนแปลงสำหรับการอัปเดตครั้งนี้ ประสิทธิภาพของมอร์ฟีนที่ให้ทางช่องปากนั้นผ่านการทดสอบของเวลา แต่งานทดลองวิจัยวรรณกรรมแบบสุ่มสำหรับมอร์ฟีนยังมีจำนวนน้อยที่ให้ความสำคัญของยานี้ การทดลองส่วนใหญ่มีผู้เข้าร่วมในการศึกษาน้อยกว่า 100 คน และไม่ได้ให้ข้อมูลที่เหมาะสมสำหรับการวิเคราะห์เมตา มีเพียงไม่กี่งานที่รายงานว่ามีจำนวนคนเท่าไหร่ที่สามารถบรรเทาอาการปวดได้ดี แต่ที่มีการรายงาน มากกว่า 90% ไม่มีอาการแย่ไปกว่าอาการปวดเล็กน้อยในช่วงระยะเวลาสั้นๆ พอสมควร การทบทวนวรรณกรรมนี้แสดงให้เห็นถึงความหลากหลายของการใช้มอร์ฟีนที่ใช้ในการศึกษาวิจัย และผู้เข้าร่วมส่วนน้อยที่ไม่สามารถทนต่อมอร์ฟีนแบบรับประทานได้ การทบทวนวรรณกรรมยังแสดงให้เห็นถึงการออกแบบการศึกษาที่หลากหลาย และความไม่สอดคล้องกันในการออกแบบแบบสลับกลุ่ม (cross-over designs) การออกแบบการทดลองมักยึดตามการปรับปรุงปริมาณ (Titration) มอร์ฟีนหรือตัวเปรียบเทียบเพื่อให้ได้ยาแก้ปวดที่เพียงพอ จากนั้นจึงสลับผู้เข้าร่วมการศึกษาในศึกษาการแบบสลับกลุ่ม ไม่ชัดเจนว่าการทดลองเหล่านี้มีประสิทธิภาพเพียงพอในการตรวจจับความแตกต่างทางคลินิกระหว่างสูตรผสมของยาหรือตัวที่ใช้เปรียบเทียบยาได้หรือไม่ การศึกษาใหม่ๆ ที่เพิ่มในการทบทวนวรรณกรรมสำหรับการปรับปรุงจากครั้งก่อน ช่วยส่งเสริมตอกย้ำมุมมองที่ว่า มีความเป็นไปได้ที่จะปรับรูปแบบการให้มอร์ฟีนเพื่อให้มีผลต่อฤทธิ์การระงับปวด มีหลักฐานเชิงคุณภาพว่ามอร์ฟีนแบบรับประทานมีประสิทธิภาพเช่นเดียวกับยาฝิ่นชนิดอื่นๆ ที่มีอยู่มาก
นี่เป็นฉบับปรับปรุงครั้งที่ 3 ของการทบทวนวรรณกรรม Cochrane ตีพิมพ์ครั้งแรกในฉบับที่ 4 ปี 2003 ใน The Cochrane Library และฉบับปรับปรุงครั้งแรกในปี 2007 มอร์ฟีนถูกใช้เพื่อบรรเทาอาการปวดมานานหลายปี การให้มอร์ฟีนแบบรับประทานในรูปแบบที่ออกฤทธิ์ทันทีหรือในรูปแบบที่มีการออกฤทธิ์ระยะยาวยังคงเป็นยาแก้ปวดทางเลือกสำหรับอาการปวดจากมะเร็งระดับปานกลางหรือรุนแรง
เพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพของการให้มอร์ฟีนแบบรับประทานในการบรรเทาอาการปวดจากมะเร็ง และเพื่อประเมินอุบัติการณ์และความรุนแรงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
เราค้นหาฐานข้อมูลต่อไปนี้: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL 2015, Issue 9), MEDLINE (1966 ถึง ตุลาคม 2015) และ Embase (1974 ถึง ตุลาคม 2015) เรายังค้นหา ClinicalTrials.gov (1 ตุลาคม 2015)
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) ที่เผยแพร่โดยใช้ยาหลอกหรือยาที่กำลังใช้อยู่เปรียบเทียบผลของยาแก้ปวดของมอร์ฟีนแบบรับประทานในผู้ใหญ่และเด็กที่มีอาการปวดจากมะเร็ง เรานำการศึกษาทดลองที่มีผู้เข้าร่วมน้อยกว่า 10 คนออก
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 1 คนคัดเลือกข้อมูลออกมา โดยมีผู้ทบทวนวรรณกรรมอีกคนทำหน้าที่ตรวจสอบ มีข้อมูลเปรียบเทียบไม่เพียงพอสำหรับการวิเคราะห์เมตต้าที่จะดำเนินการหรือวิเคราะห์จำนวนที่ต้องรักษา (Numbers needed to treat: NNTs) สำหรับผลของยาแก้ปวด เราดึงทุกข้อมูลที่มีอยู่เกี่ยวกับจำนวนหรือสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่มี 'ความเจ็บปวดไม่รุนแรง' หรือการรักษาสำเร็จ (พอใจมาก หรือดีมาก หรือดีเยี่ยมตามเครื่องมือประเมินความประทับใจของผู้ป่วย (Patient Global Impression Scales: PGI)
เราพบการศึกษาใหม่ 7 ฉบับในการอัปเดตนี้ เราคัดออก 6 ฉบับ และ 1 ฉบับ ที่กำลังดำเนินการอยู่ ดังนั้นจึงไม่ได้รวมไว้ในการอัปเดตนี้ การทบทวนวรรณกรรมนี้มีการศึกษาที่รวบรวมไว้ทั้งหมด 62 ฉบับ โดยมีผู้เข้าร่วมในการศึกษา 4241 คน การศึกษา 36 ฉบับ ใช้การออกแบบแบบสลับกลุ่ม (cross-over design) ซึ่งมีระยะเวลาตั้งแต่ 1 ถึง 15 วัน โดยมีจำนวนที่เยี่ยมที่สุด (11) คือ 7 วันสำหรับแต่ละกลุ่มของการทดลอง โดยรวมแล้ว เราตัดสินใจว่าการศึกษาที่รวบรวมมามีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดอคติ เนื่องจากวิธีการสุ่มและการปกปิดการสุ่มมีการรายงานไม่ดีพอ ผลลัพธ์หลักสำหรับการทบทวนวรรณกรรมนี้คือความเจ็บปวดและการบรรเทาอาการปวดของผู้เข้าร่วมในการวิจัยรายงานมา
การศึกษา 15 ฉบับเปรียบเทียบการให้มอร์ฟีนแบบรับประทานที่ออกฤทธิ์ระยะยาว (Mm/r) กับมอร์ฟีนที่ออกฤทธิ์ทันที (MIR) การศึกษา 14 ฉบับ เปรียบเทียบ Mm/r ในจุดเด่นที่แตกต่างกัน มี 6 ฉบับในการศึกษาที่นำเข้าเหล่านี้มีมอร์ฟีนที่ออกฤทธิ์ 24 ชั่วโมง การศึกษา 15 ฉบับ เปรียบเทียบ Mm/r กับยาฝิ่นอื่นๆ การศึกษา 6 ฉบับเปรียบเทียบ MIR กับยาฝิ่นอื่นๆ การศึกษา 2 ฉบับเปรียบเทียบ Mm/r แบบทานกับ Mm/r ทางทวารหนัก การศึกษา 3 ฉบับเปรียบเทียบ MIR กับ MIR ที่มีรูปแบบการให้แตกต่างกัน การศึกษา 2 ฉบับ เปรียบเทียบ Mm/r กับ Mm/r ที่ให้ในเวลาต่างกัน และการศึกษาอีก 2 ฉบับ เปรียบเทียบ MIR กับ MIR ที่ให้ในเวลาต่างกัน พบการศึกษา 1 ฉบับ เปรียบเทียบแต่ละข้อต่อไปนี้: Mm/r แบบยาเม็ด กับ Mm/r แบบยาน้ำแขวนตะกอน; Mm/r ที่ไม่มีสารฝิ่น; MIR ที่ไม่มีสารฝิ่น; และมอร์ฟีนให้ผ่านช่องปากกับมอร์ฟีนที่ให้ผ่านทางช่องระหว่างหลัง (epidural space)
ในการอัปเดตครั้งก่อน มีการกำหนดมาตรฐานของ 'ไม่แย่ไปกว่าความเจ็บปวดเล็กน้อย' ซึ่งเทียบเท่ากับคะแนน 30/100 มม. หรือน้อยกว่าในเกณฑ์ Visual Analogue Pain Intensity Scale (VAS) หรือเทียบเท่าในระดับความเจ็บปวดอื่น ๆ มีการศึกษา 18 ฉบับที่มีค่าเฉลี่ยของการบรรเทาอาการปวดในระดับนี้ และไม่มีการศึกษาใดรายงานการบรรเทาความเจ็บปวดที่ไม่สำเร็จ กรณีที่รายงานผลสำหรับผู้เข้าร่วมรายบุคคลในการศึกษา 17 ฉบับ พบว่า 'ไม่แย่ไปกว่าความเจ็บปวดเล็กน้อย' สำเร็จถึง 96% ของผู้เข้าร่วมทั้งหมด (362/377) และผลลัพธ์เทียบเท่ากับความสำเร็จในการรักษาคิดเป็น 63% (400/638)
มอร์ฟีนเป็นยาแก้ปวดที่มีประสิทธิภาพสำหรับอาการปวดจากมะเร็ง การบรรเทาอาการปวดไม่แตกต่างกันระหว่าง Mm/r และ MIR รุ่นที่ได้รับการปรับปรุงแก้ไขของมอร์ฟีนมีผลสำหรับการให้ยาทุก 12 หรือ 24 ชั่วโมง ขึ้นอยู่กับสูตรผสม ปริมาณยารายวันในการศึกษาอยู่ระหว่าง 25 มก. ถึง 2,000 มก. โดยมีค่าเฉลี่ยระหว่าง 100 มก. ถึง 250 มก. การปรับขนาดยาถูกดำเนินการกับทั้งในส่วนของยาที่ออกฤทธิ์ทันทีและยาที่ออกฤทธิ์ระยะยาว ผู้เข้าร่วมในการศึกษาจำนวนน้อยไม่ได้รับยาแก้ปวดด้วยมอร์ฟีนอย่างเพียงพอ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เป็นเรื่องปกติ สามารถคาดเดาได้ และประมาณ 6% ของผู้เข้าร่วมหยุดการรักษาด้วยมอร์ฟีนเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ทนไม่ได้
คุณภาพของหลักฐานโดยทั่วไปไม่ดี การศึกษาวิจัยนั้นเก่า มักมีขนาดเล็ก และส่วนใหญ่ดำเนินการตามวัตถุประสงค์ที่ลงทะเบียนไว้ ดังนั้นจึงได้รับการออกแบบมาเพื่อแสดงความเท่ากันระหว่างสูตรยาที่แตกต่างกันเท่านั้น
ผู้แปล ฎลกร จำปาหวาย