ความเป็นมา
การทบทวนนี้เป็นการปรับปรุงของการทบทวนที่เผยแพร่ก่อนหน้านี้ใน The Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 ฉบับที่ 4 เกี่ยวกับสารต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) เพื่อกระตุ้นให้เกิดการถดถอยและป้องกันการลุกลามของรอยโรคระยะก่อนมะเร็งที่ปากมดลูก (CIN) รอยโรคระยะก่อนมะเร็งที่ปากมดลูก (CIN) เป็นภาวะก่อนเกิดมะเร็งที่พบบ่อยของปากมดลูกที่เกี่ยวข้องกับ HPV (human papillomavirus) ซึ่งสามารถเกิดขึ้นได้กับทุกคน แต่มักพบในสตรีอายุน้อยที่ต้องการรักษาภาวะเจริญพันธุ์และการรักษามักเกี่ยวข้องกับการรักษาด้วยการผ่าตัด CIN สามารถพัฒนาไปเป็นมะเร็งปากมดลูกได้ CIN ถูกวินิจฉัยโดยการตรวจคัดกรองและสามารถรักษาได้ด้วยการผ่าตัดปากมดลูกไม่ว่าจะโดยการตัดออกด้วยการตัดตอนการผ่าตัดหรือการทำลายเซลล์ที่ปกคลุมปากมดลูก เช่น การรักษาด้วยเลเซอร์ การให้ความร้อน หรือการแช่แข็ง แม้ว่าวิธีนี้จะได้ผลดีในกรณีส่วนใหญ่ แต่การผ่าตัดอาจทำให้เกิดผลที่ไม่พึงประสงค์ในทันที เช่น เลือดออกและการติดเชื้อหรือภาวะแทรกซ้อนในภายหลัง รวมถึงความยากลำบากในการมีประจำเดือนเนื่องจากมีแผลเป็นที่ปากมดลูกและการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (คลอดก่อนกำหนด)
พบว่า NSAIDs สามารถป้องกันการพัฒนาไปเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ และอวัยวะอื่นๆ แต่มีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์โดยเฉพาะอย่างยิ่งต่อหัวใจและหลอดเลือด แม้ว่า rofecoxib ซึ่งใช้ในการศึกษาเหล่านี้จะถูกถอนออกจากตลาดในปี 2004 แต่ก็อาจทำให้เกิดความเป็นไปได้ในการรักษาด้วย NSAIDs ตัวอื่น ๆ
เราต้องการค้นหาว่าการใช้ NSAIDs สำหรับสตรีที่มี CIN สามารถทำให้เกิดการถดถอยหรือป้องกันการลุกลามไปเป็นมะเร็งปากมดลูกได้ โดยไม่มีความเสี่ยงหรือผลข้างเคียงที่ไม่เหมาะสม
วัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรม
เพื่อระบุประโยชน์ในการรักษา CIN ด้วยยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) เช่น celecoxib เพื่อทำให้เกิดการถดถอยของความผิดปกติและหลีกเลี่ยงการผ่าตัด
ลักษณะของการศึกษา
เราระบุการศึกษาแบบสุ่มได้ 3 การศึกษา จนถึงเดือนสิงหาคม 2017 ซึ่งรวมสตรี 171 คน ที่อายุมากกว่า 18 ปี ที่มี CIN ระดับปานกลางหรือรุนแรง การทดลองเริ่มตั้งแต่เดือนมิถุนายน 2005 ถึงเมษายน 2012, มิถุนายน 2002 ถึงตุลาคม 2003, และพฤษภาคมถึงตุลาคม 2004 ตามลำดับ หนึ่งในการทดลองนั้นถูกยกเลิกก่อนที่การทดลองจะเสร็จ สตรีได้รับ celecoxib หรือ rofecoxib เทียบกับยาหลอก (เม็ดน้ำตาล) รับประทานทุกวัน เป็นระยะเวลา 3 ถึง 6 เดือน
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
ด้วยการเพิ่มการทดลอง 3 รายการ เข้ามาในทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ จึงทำให้มีผู้ป่วยจำนวนมากเพียงพอที่จะสรุปได้ว่า NSAIDs มีผลดีกว่ายาหลอกเล็กน้อยในการทำให้เกิดการถดถอยของ CIN ไม่มีผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งปากมดลูกและโดยรวมแล้วยานี้สามารถทนได้ดีเมื่อเทียบกับยาหลอก
คุณภาพของหลักฐาน
การศึกษาดูเหมือนจะดำเนินไปอย่างดี มีคำถามบางอย่างที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพของหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับการปกปิด และสตรีที่ออกจากการศึกษาก่อนที่การศึกษาจะเสร็จสิ้น การใช้ยาที่ได้รับมอบหมาย เราจึงสรุปได้ว่าความแน่นอน (คุณภาพ) ของหลักฐานอยู่ในระดับปานกลาง มีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะประเมินความถูกต้องของการรายงานผลข้อมูล เป็นไปได้ว่ามีการศึกษาอื่นๆ ที่ไม่สมบูรณ์และไม่ได้รับรายงานซึ่งยังไม่ได้ระบุ
บทสรุป
วรรณกรรมที่มีอยู่ในขณะนี้ชี้ให้เห็นว่าไม่มีข้อมูลที่น่าเชื่อถือในการแนะนำว่าให้ใช้ NSAIDs ในการรักษา CIN
ขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลที่น่าเชื่อว่าจะสนับสนุนประโยชน์ของ NSAIDs ในการรักษา CIN ด้วยการเพิ่มการทดลองแบบสุ่มใหม่ที่ใหญ่ขึ้นนี้เราจะให้คะแนนสิ่งนี้เป็นหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือโดยรวมปานกลางตามเกณฑ์ GRADE
นี่คือฉบับปรับปรุงของการทบทวนวรรณกรรมดั้งเดิมที่เผยแพร่ในปี 2014 ฉบับที่ 4 รอยโรคระยะก่อนมะเร็งที่ปากมดลูก (CIN) มาก่อนการพัฒนาเป็นมะเร็งปากมดลูก การรักษา CIN ในปัจจุบันค่อนข้างได้ผล แต่มีความเจ็บป่วยสำหรับผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บปวด เลือดออก การติดเชื้อปากมดลูกตีบ และการคลอดก่อนกำหนดในการตั้งครรภ์ที่จะเกิดขึ้นต่อไป การรักษาด้วยยาที่ได้ผลดีกว่าการผ่าตัดจะเป็นประโยชน์
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) รวมทั้งสารยับยั้ง cyclooxygenase-2 (COX-2) เพื่อกระตุ้นให้เกิดการถดถอยและป้องกันการลุกลามของ CIN
ก่อนหน้านี้เราค้นหา Cochrane Gynecological Cancer Group Trials Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (2013, Issue 11), MEDLINE (พฤศจิกายน 2013) และ Embase (สัปดาห์ที่ 48 พฤศจิกายน 2013) การค้นหาเพื่อปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมนี้ดำเนินการในเดือนสิงหาคม 2017 สำหรับ CENTRAL (2017, ฉบับที่ 8), MEDLINE (กรกฎาคม, สัปดาห์ที่ 3, 2017) และ Embase (สัปดาห์ที่ 31 กรกฎาคม 2017) นอกจากนี้ยังมีการค้นหาจากทะเบียนการทดลองและวารสารซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการปรับปรุงครั้งนี้
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) หรือ การทดลองแบบมีกลุ่มควบคุมของ NSAIDs ในการรักษา CIN
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 3 คน ดึงข้อมูลอย่างเป็นอิสระต่อกันและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติตามวิธีการของ Cochrane ข้อมูลผลลัพธ์ถูกรวบรวมโดยใช้วิธี fixed-effect meta-analyses
ใน RCTs 3 รายการ มีสตรี 171 คน ที่อายุมากกว่า 18 ปี ได้รับการสุ่มให้ได้รับ celecoxib 400 มก. ทุกวันเป็นเวลา 14 ถึง 18 สัปดาห์เทียบกับยาหลอก (การศึกษา 1 รายการ, ผู้เข้าร่วม 130 คน) celecoxib 200 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 6 เดือน เทียบกับยาหลอก (การศึกษา 1 รายการ, ผู้เข้าร่วม 25 คน) หรือ rofecoxib 25 มก. รับประทานวันละครั้งเป็นเวลา 3 เดือนเทียบกับยาหลอก (การศึกษา 1 รายการ, ผู้เข้าร่วม 16 คน) การศึกษากับ rofecoxib ถูกยกเลิกเมื่อยาถูกถอนออกจากตลาดในปี 2004 การทดลองเริ่มตั้งแต่เดือนมิถุนายน 2005 ถึงเมษายน 2012, มิถุนายน 2002 ถึงตุลาคม 2003, และพฤษภาคมถึงตุลาคม 2004 ตามลำดับ เราได้เลือกที่จะรวมข้อมูลจากการศึกษา rofecoxib เนื่องจากผลลัพธ์อาจคล้ายคลึงกันเมื่อใช้ NSAIDs ตัวอื่น ๆ
การถดถอยบางส่วนหรือทั้งหมดของ CIN 2 หรือ CIN 3 เกิดขึ้นใน 31 จาก 70 (44%) ในแขนที่มีการรักษาและ 19 จาก 62 (31%) ในกลุ่มที่ได้รับยาหลอก (risk ratio (RR) 1.45, 95% confidence interval (CI ) 0.93 ถึง 2.27; P value 0.10), การศึกษา 3 รายการ, ผู้เข้าร่วม 132 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) Complete regression ของ CIN 2 หรือ CIN 3 เกิดขึ้นใน 15 จาก 62 (24%) ของผู้ที่ได้รับ celecoxib เทียบกับ 10 จาก 54 (19%) ของผู้ที่ได้รับยาหลอก (RR 1.31, 95% CI 0.65 ถึง 2.67; P value 0.45, การศึกษา 2 รายการ, ผู้เข้าร่วม 116 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง) Partial regression ของ CIN 2 หรือ CIN 3 เกิดขึ้นใน 14 จาก 62 (23%) ของผู้ที่ได้รับ celecoxib เทียบกับ 8 จาก 54 (15%) ของผู้ที่ได้รับยาหลอก (RR 1.56, 95% CI 0.72 ถึง 3.4; ค่า P 0.26), การศึกษา 2 รายการ, ผู้เข้าร่วม 116 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง)
ความก้าวหน้าไปสู CIN ระดับที่สูงขึ้น แต่ไม่เป็นมะเร็งแพร่กระจายเกิดขึ้นใน 1 ใน 12 (8%) ของผู้ที่ได้รับ celecoxib และ 2 ใน 13 (15%) ที่ได้รับยาหลอก (RR 0.54, 95% CI 0.05 ถึง 5.24; ค่า P 0.60, การศึกษา 1 รายการ, ผู้เข้าร่วม 25 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) การศึกษา 2 รายการ รายงานว่าไม่มีการลุกลามของมะเร็งที่แพร่กระจายภายในระยะเวลาของการศึกษา ไม่มีรายงานความเป็นพิษในบทความต้นฉบับทั้ง 2 การทดลองที่เพิ่มเข้ามาในการปรับปรุงครั้งนี้มีผลข้างเคียงในระบบทางเดินอาหารระดับ 3 ในแขนที่ได้รับการรักษา แต่อย่างอื่นมีผลข้างเคียงระดับ 1 ถึง 2 ที่คล้ายกันระหว่างกลุ่มที่ได้รับการรักษาและกลุ่มยาหลอก แม้ว่าการศึกษาจะดำเนินไปอย่างดีและมีการสุ่ม แต่ก็ตรวจพบความเสี่ยงของการมีอคติในทุกการศึกษา นอกจากนี้ระยะเวลาของการศึกษายังสั้นซึ่งอาจทำให้ไม่เห็นถึงการลุกลามของมะเร็งได้
การเพิ่มการทดลองในการปรับปรุงครั้งนี้ทำให้จำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้นเป็นสี่เท่าจากการทบทวนเดิม และเป็นการทดลองหลายศูนย์ที่ได้รับการออกแบบมาเป็นอย่างดี ดังนั้นจึงเพิ่มความมั่นใจโดยรวมของหลักฐานจากน้อยไปหาปานกลางสำหรับการทบทวนนี้
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว วันที่ 15 พฤษภาคม 2021