แผลผ่าตัดติดเชื้อคืออะไรและผู้ใดที่มีความเสี่ยง
การส่งต่อเชื้อจุลินทรีย์เช่น แบคทีเรีย โดยไม่เจตนาไปยังแผลของผู้ป่วยในระหว่างการผ่าตัดอาจส่งผลให้เกิดการติดเชื้อในบาดแผลที่มักเรียกว่าแผลผ่าตัดติดเชื้อ (surgical site infection; SSI) การติดเชื้อแผลผ่าตัดเป็นหนึ่งในรูปแบบที่พบมากที่สุดของการติดเชื้อที่เกี่ยวกับการดูแลทางสุขภาพในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัด ประมาณ1 ใน 20 ของผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดเกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อในโรงพยาบาลและมีสัดส่วนเพิ่มขึ้นเมื่อผู้ป่วยกลับบ้าน แผลผ่าตัดติดเชื้อส่งผลให้แผลผ่าตัดหายช้า, เพิ่มระยะเวลาการอยู่โรงพยาบาล, เพิ่มการใช้ยาปฏิชีวนะ, ได้รับความเจ็บปวดอย่างไม่จำเป็น และ ในกรณีที่รุนแรงทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ ดังนั้นการป้องกันจึงเป็นจุดมุ่งหมายที่สำคัญการบริการด้านสุขภาพ
ทำไมต้องใช้ยาต้านเชื้อโรคก่อนการผ่าตัด
มีหลายจุดที่แตกต่างกันในการดูแลผู้ป่วยซึ่งสามารถป้องกันแผลผ่าตัดติดเชื้อได้ ซึ่งการป้องกันนั้นรวมถึงการใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดมือของผู้ทำหัตถการแก่ผู้ป่วย น้ำยาฆ่าเชื้อที่มือสำหรับการผ่าตัดนี้เป็นจุดมุ่งหมายของการทบทวนนี้ สองรูปแบบที่พบมากที่สุดของน้ำยาฆ่าเชื้อที่มือได้แก่ น้ำยาขัดมือที่ใช้น้ำ กับ แอลกอฮอล์ถูมือ น้ำยาขัดมือที่ใช้น้ำเป็นสารละลายน้ำที่มีส่วนผสมของน้ำยาฆ่าเชื้อ ยกตัวอย่างเช่น คลอเฮกซิดีน กลูโคเนต หรือ โพวิโดนไอโอดีน การขัดถูเกี่ยวข้องกับการทำให้มือและปลายแขนเปียกด้วยน้ำและ ใช้น้ำยาขัดมือที่ใช้น้ำและขัดอย่างเป็นระบบโดยใช้มือหรือใช้ฟองน้ำภายใต้น้ำไหล และทำกระบวนการนี้ซ้ำ สารละลายแอลกอฮอล์มีส่วนผสมของสารออกฤทธิ์ ใช้ในการทำแอลกอฮอล์ถูมือ ทีมผ่าตัดจะใช้แอลกอฮอล์ถูมืออย่างเป็นระบบ และปล่อยให้มันระเหย แอลกอฮอล์มีประสิทธิผลต่อแบคทีเรียหลากหลายชนิดและ จุลินทรีย์อื่น ๆ หลังจากการฆ่าเชื้อที่มือแล้ว ทีมผ่าตัดจะใส่ถุงมือซึ่งเป็นผนังกั้นที่สำคัญในการแยกระหว่างผู้ผ่าตัดและผู้ป่วย อย่างไรก็ตามถุงมือสามารถที่จะทะลุระหว่างการผ่าตัดได้ จึงจำเป็นที่จะต้องทำให้มือปลอดเชื้อโรคให้ได้มากที่สุด
สิ่งที่เราพบ
ในเดือนมิถุนายน 2015 เราได้ทำการสืบค้นการศึกษาที่มีรูปแบบการศึกษาเป็นการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ เท่าที่เกี่ยวข้อง เเละทำการปรียบเทียบวิธีต่าง ๆ ของการฆ่าเชื้อโรคที่มือก่อนทำการผ่าตัด เราได้รวมการศึกษา 14 เรื่องที่เปรียบเทียบวิธีการฆ่าเชื้อโรคที่มือก่อนการดำเนินการผ่าตัด สองมาตรการที่ใช้ในการประเมินประสิทธิภาพของการรักษาคือจำนวนของการเกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อในผู้ป่วย (พบในการศึกษา 4 เรื่อง) และจำนวนของเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อรา (หรือที่รู้จักกันเป็นหน่วยก่อโรคเป็นโคโลนี หรือ CFUs) บนมือของผู้ที่ทำการผ่าตัดทั้งก่อนเเหละหลังทำการผ่าตัด (ซึ่งเป็นวิธีการนับแบคทีเรียที่อยู่บนผิวหนัง) ยังไม่ชัดเจนว่าวิธีการของการทำความสะอาดฆ่าเชื้อบนมือ มีอิทธิพลต่อความเสี่ยงของแผลผ่าตัดติดเชื้อหรือไม่ เพราะการศึกษาส่วนใหญ่มีขนาดเล็กเกินไปและมีข้อบกพร่อง มีหลักฐานบางอย่างว่าการทำความสะอาดฆ่าเชื้อบนมือด้วยคลอร์เฮกซิดีนอาจจะลดจำนวนของแบคทีเรียบนมือของบุคลากรทางการแพทย์ได้เมื่อเปรียบเทียบกับโพรวิโดนไอโอดีน ที่สำคัญ เราไม่ทราบว่าจำนวนของ CFUs บนมือสามารถบ่งบอกถึงโอกาสของผู้ป่วยที่จะเกิดการติดเชื้อแผลผ่าตัด นอกจากนี้ยังมีบางหลักฐานว่า น้ำยาฆ่าเชื้อที่ใช้แอลกอฮอล์เป็นส่วนประกอบสามารถลดจำนวน CFUs ได้เมื่อเทียบกับน้ำยาขัดมือที่ใช้น้ำ
ปรับปรุงเมื่อวันที่ มิถุนายน 2015
ไม่มีหลักฐานที่หนักแน่นว่ามีชนิดใดชนิดหนึ่งของน้ำยาฆ่าเชื้อบนมือที่ดีกว่าอันอื่นในการลดแผลผ่าตัดติดเชื้อ คลอเฮกซิดีน กลูโคเนตอาจสามารถลดจำนวน CFUs บนมือได้มากกว่าเมื่อเทียบกับโพรวิดีนสครับ แต่ว่าความสำคัญทางคลินิกยังไม่ชัดเจนเนื่อจากการวัดผลลัพธ์ทางอ้อม น้ำยาฆ่าเชื้อที่ใช้แอลกอฮอล์เป็นส่วนประกอบอาจจะลดจำนวน CFUs ได้มากกว่าเมื่อเทียบกับน้ำยาขัดมือที่ใช้น้ำ ในเรื่องเกี่ยวกับระยะเวลาของกาใช้เวลาล้างมือ, การใช้เวลา 3 นาทีในการขัดเเรกเริ่มสามารถลด CFUs ในมือได้มากกว่าเมื่อเทียบกับการขัด 2 นาที แต่หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก และการค้นพบเกี่ยวกับการใช้เวลามากขึ้นในการขัดมือตอนเริ่มต้นกับการขัดมือรอบหลังๆ ไม่สอดคล้องกัน การใช้ที่ขัดเล็บหรือไม้ทำความสะอาดเล็บไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนต่อจำนวน CFUs ที่เหลืออยู่บนมือ โดยทั่วไปแล้ว หลักฐานเกือบทั้งหมดที่มีอยู่เพื่อการตัดสินใจเกี่ยวกับวิธีการฆ่าเชื้อมือที่ได้ทำการค้นคว้ามามีคุณภาพต่ำถึงต่ำมาก
ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทยจะทำการทำความสะอาดฆ่าเชื้อบนมือก่อนที่จะทำหัตการต่อผู้ป่วย เพื่อทำลายเชื่อจุลินทรีย์ชั่วคราวและยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อจุลินทรีย์ที่อาศัยอยู่ การใช้น้ำยาฆ่าเชื้ออาจจะลดความเสี่ยงต่อการเกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อได้ในผู้ป่วย
เพื่อประเมินผลของน้ำยาฆ่าเชื้อบนมือที่ใช้ในการผ่าตัด ในด้านการป้องกันการติดเชื้อแผลผ่าตัดในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาใด ๆ วัตถุประสงค์รองคือเพื่อวัดผลของการใช้น้ำยาฆ่าเชื้อบนมือในการผ่าตัดต่อจำนวนของแบคทีเรีย (CFUs) ที่อยู่บนมือของทีมผ่าตัด
เราปรับปรุงการสืบค้นในเดือนมิถุนายน 2015 สืบค้นในฐานข้อมูล: Cochrane Wounds Specialised Register; the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) ( the Cochrane Library); Ovid MEDLINE; Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations); Ovid Embase และ EBSCO CINAHL ไม่มีข้อจำกัดด้านภาษา วันที่ตีพิมพ์ หรือสถานที่ที่ทำการศึกษา
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ ที่เปรียบเทียบระยะเวลา วิธีการและชนิดของน้ำยาฆ่าเชื้อบนมือก่อนการผ่าตัด
ผู้ทบทวน 3 คนได้ทำการคัดเลือกการศึกษาที่นำเข้า ประเมินคุณภาพของงานวิจัย และดึงข้อมูลอย่างอิสระต่อกัน
มีการทดลอง 14 เรื่อง ถูกรวมอยู่ในการทบทวนที่ปรับปรุงให้ทันสมัยนี้ การทดลอง 4 เรื่อง รายงานผลลัพธ์หลักเป็นอัตราการเกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อ ในขณะที่การทดลอง 10 เรื่อง รายงานจำนวนของ CFUs แต่ไม่ได้รายงานอัตราการเกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อ ในการศึกษาทั่วไปมีขนาดเล็ก และบางการศึกษาไม่ได้นำเสนอข้อมูลหรือการวิเคราะห์ที่สามารถตีความได้อย่างง่ายหรือเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ทางคลินิก ปัจจัยเหล่านี้ทำให้ลดคุณภาพของหลักฐานลง
SSIs
มี 1 การศึกษา สุ่มผู้เข้าร่วมจำนวน 3317 คน เข้าร่วมโครงการอนามัยมือพื้นฐาน (สบู่และน้ำ) เปรียบเทียบกับแอลกอฮอล์ถูผสมกับไฮโดรเจนออกไซด์เพิ่ม ไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนที่เเสดงถึงความแตกต่างในความเสี่ยงต่อแผลผ่าตัดติดเชื้อ (risk ratio (RR) 0.97, 95% CI 0.77 ถึง 1.23, หลักฐานคุณภาพระดับปานกลางถูกปรับลดระดับเนื่องจาก imprecision)
การศึกษา 1 เรื่อง (ผู้เข้าร่วม 500 คน) เปรียบเทียบการใช้แอลกอฮอล์ถูมือเปรียบเทียบกับการใช้น้ำยาขัดมือที่ใช้น้ำ พบว่าไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนแสดงถึงความแตกต่างของความเสี่ยงต่อการเกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อ (RR 0.56, 95% CI 0.23 ถึง 1.34, หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมากถูกปรับลดระดับเนื่องจาก imprecision และความเสี่ยงของการเกิดอคติ)
การศึกษา 1 เรื่อง (มีผู้เข้าร่วม 4387 คน) เปรียบเทียบการใช้แอลกอฮอล์ถูมือที่มีส่วนผสมเพิ่มเติม กับ การใช้น้ำยาขัดมือที่ใช้น้ำ พบว่าไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนของความแตกต่างในการเกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อ (RR 1.02, 95% CI 0.70 ถึง 1.48, หลักฐานคุณภาพต่ำถูกปรับลดเนื่องจาก imprecision และความเสี่ยงของการเกิดอคติ)
การศึกษา 1 เรื่อง (มีผู้เข้าร่วม 100 คน) เมื่อเทียบแอลกอฮอล์ถูมือที่มีส่วนผสมเพิ่มเติมเทียบกับการใช้น้ำยาขัดมือที่ใช้น้ำ พบว่าไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนของความแตกต่างในการเกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อ (RR 0.50, 95% CI 0.05 ถึง 5.34, หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำถูกปรับลดลงเนื่องจาก imprecision)
CFUs
การทบทวนวรรณกรรมนำเสนอผลการเปรียบเทียบจำนวนมาก; ผลการศึกษาที่สำคัญได้แก่
มีการศึกษา 4 เรื่อง เปรียบเทียบระหว่างการใช้น้ำยาขัดมือที่ใช้น้ำที่มีส่วนผสมในแบบต่าง ๆ กันในการลดปริมาณ CFU บนมือ มีการศึกษา 3 เรื่อง พบว่าการใช้คลอเฮกซิดีน กลูโคเนตถูให้ผล CFU น้อยกว่าการใช้ โพวิโดนไอโอดีนถูทันทีหลังถูมือ, ที่ 2 ชั่วโมงหลังการถูครั้งแรก และที่ 2 ชั่วโมงหลังการถูครั้งถัดมา ทุกหลักฐานมีคุณภาพต่ำถึงต่ำมาก โดยถูกลดระดับลงเนื่องจาก imprecision และ indirectness มีหนึ่งการทดลองเปรียบเทียบคลอเฮกซิดีน กลูโคเนต กับ โพวิโดนไอโอดีนที่ผสมไตรโคซาน พบว่าไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนที่บ่งบอกถึงความแตกต่างกัน (หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก โดยถูกลดระดับลงเนื่องจากมีความเสียงของการเกิดอคติ, imprecision และ indirectness)
มีการศึกษา 4 เรื่อง เปรียบเทียบระหว่างการใช้น้ำยาขัดมือที่ใช้น้ำกับแอลกอฮอถูมือที่มีส่วนผสมเพิ่ม โดยทำการรายงานผลเป็น CFU ในสามการเปรียบเทียบมีหลักฐานว่ามี CFU น้อยกว่า ในกรณีใช้แอลกอฮอถูมือที่มีส่วนผสมเพิ่ม (หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง หรือต่ำมาก โดยถูกลดระดับลงเนื่องจาก imprecision และ indirectness ) มีหลักฐานจากการศึกษา 1 เรื่อง เสนอว่าการใช้น้ำยาขัดมือที่ใช้น้ำมีประสิทธิผลมากกว่าในการลด CFU กว่าการใช้แอลกอฮอล์ถูมือที่มีส่วนผสมเพิ่ม แต่หลักฐานนี้มีคุณต่ำมากถูกลดระดับลงเนื่องจาก imprecision และ indirectness
หลักฐานสำหรับประสิทธิผลของการใช้เวลาในการถูมือนั้นต่างกัน มีการศึกษา 4 เรื่อง เปรียบเทียบผลของการใช้เวลาในการถูมือที่ต่างกันต่อปริมาณ CFU บนมือ มีหลักฐานว่าการถูมือ 3 นาทีนั้นสามารถลดจำนวนของ CFU ได้เมื่อเปรีบเทียบกับการถูมือ 2 นาที หลักฐานนี้มีคุณภาพต่ำมาก ถูกดระดับลงเนื่องจาก imprecision และ indirectness) ข้อมูลในการศึกษาเปรียบเทียบเปรียบเทียบอื่น ๆ ไม่สอดคล้องกันและการตีความยาก หลักฐานอื่น ๆ มีคุณภาพต่ำถึงต่ำมาก (โดยถูกลดระดับลงเนื่องจาก imprecision และ indirectness)
การศึกษา 1 เรื่อง เทียบกับประสิทธิภาพของการใช้แปรงขัดเล็บและไม้ทำความสะอาดเล็บในน้ำสะอาดไหล ก่อนที่จะใช้คลอเฮกซิดีนขัด ต่อจำนวน CFUs บนมือ ผลการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างที่แน่ชัดของประสิทธิผลของทั้งสองวิธีในการลดจำนวน CFUs ที่เหลือบนมือ (หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก ถูกลดระดับลงเนื่องจาก imprecision และ indirectness)
แปลโดย นศ.พ.ธนทัต ผาณิตพงศ์ ปี5 คณะแพทยศาตร์ รพ.ศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัย ขอนแก่น มกราคม 2019